Då man läser Jurgen Reeders bok blir det helt klart att angreppen mot psykoanalytisk och psykodynamisk terapi inte har någonting med vetenskaplighet att göra, skriver Hannes Nykänen.
Vissa inhumana drag i den etablerade, vetenskapliga hälsovården har påtalats redan länge. Det här gäller särskilt psykvården. Trots den här kritiken verkar det som om den etablerade läkarvetenskapen skulle gå allt längre just i den inhumana riktningen. Dagens vetenskapliga psykoterapi tycks vara ute efter att dels försöka definiera mänskors psykiska besvär på ett ”exakt” sätt och dels att hitta terapiformer och särskilt medicinering som ”bevisligen” fungerar. I det här stöket utraderar man många värdefulla kunskapsformer; t.ex. psykodynamisk psykoterapi. I Det tystade samtalet kritiserar Jurgen Reeder den här moderna trenden såsom den visar sig i Sverige.
För att man med vetenskapliga metoder ska kunna bevisa hur effektiv en viss terapiform eller medicin är måste man anta att sjukdomar är väldefinierade. DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, en sammanställning av beskrivningar på diagnoser) är ett försök att fylla det här behovet. Om en sjukdom har en exakt diagnos, kan effekten av vård och mediciner testas med empiriska metoder. Det här kallas RCT (Randomised, Controlled Trial). Den terapiform som bäst passar in i det här vetenskapliga systemet är föga överraskande kognitiv beteendeterapi (KBT) som idéhistoriskt sett är förankrad i behaviorismen som var en alltigenom akademisk och empirisk psykologi. Hela komplexet som sådant bär den imponerande beteckningen evidensbaserad medicin (EBM).
Psykodynamisk och -analytisk terapi har ett annat sätt att närma sig psykiska sjukdomar och passar därför inte in i EBM-komplexet. Till exempel är klientens självförståelse avgörande i psykoanalys. Självförståelse kan aldrig bli någon del av EBM. Reeder beskriver utförligt hur den psykodynamiska utbildningen har utmanövrerats i Sverige. Det här greppet tjänar säkert de syften som Reeder har med sin bok men jag väljer att ta upp de mer principiella problemen som han tangerar.
Vilseledande argument
Vad är EBM? Det är inte så lätt att bli klar över. Man har väl alltid strävat efter att grunda psykvård – och hälsovård i allmänhet – på möjligast god vetenskaplig evidens. Vad är det nya med EBM? Är det att psykiatrer och psykologer kan få all världens diagnostisk information på datorn? Det ingår, men anspråken är betydligt högre. Det är bara det att det där med ”högre” blir väldigt oklart.
Jag var nyligen på en konferens om filosofisk argumentation i Storbritannien. En av föredragshållarna diskuterade de officiella glosor som förespråkarna för EBM (d.v.s. tjänstemän på ministerier och representanter för läkemedelsföretag och andra storföretag inom hälsovården) strör omkring sig. Han ansåg dem vara sällsynt påfallande exempel på felaktig och vilseledande argumentering. Samma bild uppstår då man läser Reeder.
Förespråkare för EBM talar om sitt system i bombastiska termer och kallar det för en ny revolutionerande filosofi eller kunskapsteori (”en av de viktigaste medicinska milstolparna under de senaste 160 åren”, säger en av dem) men då filosofer pekar på fatala brister i systemet ändrar de plötsligt ton och säger att filosofer må sitta i sina elfenbenstorn och grubbla över kunskapsteoretiska, akademiska spetsfundigheter; de – EBM-förespråkarna – har ett riktigt jobb att göra. Ja, om de bara gjorde det … Men därutöver sysslar de med en propaganda som formuleras i en retorisk blandning av filosofi, vetenskapsteori och medicin. De talar om ett nytt revolutionerande kunskapsparadigm inom medicinen. Då filosofer frågar vilket paradigmet är, på vilket sätt det är revolutionerande (och inte bara en ny tappning av förlegad positivism) och exakt vilken teorin i fråga är, så får de sällan ett svar överhuvudtaget och aldrig ett bra svar. Man ska hålla med och vara optimistisk; inte komma med otrevliga invändningar – det är dagens melodi.
EBM verkar helt enkelt att vara ett varumärke som backas upp av ett konglomerat av representanter för läkemedelsindustrin, hälsovårdsföretag och hälsovårdsministerier som försöker trumfa igenom en centralstyrd hälsovårdsideologi. De som inte fogar sig – som psykoanalytikerna – blir utestängda. De högtflygande retoriska flosklerna används för att tysta ner motstånd från fältet. Då filosofer kritiserar flosklerna, tar EBM:arna själva avstånd från dem, och säger att det är det praktiska jobbet som räknas och det förstår sig filosoferna inte på. En genomskinlig dubbelstrategi som det går att tillämpa bara därför att man i dagens informationssamhälle kan lita på att de på fältet i mycket få fall får reda på det som sägs i den filosofiska argumentationen. Om du lider av en precisionssjukdom – och vet vad ordet betyder – så är EBM optimalt. Problemet är att få gör det och, ännu värre, att de som uppenbarligen lider av precisionssjukdomar – som t.ex. personer i ministerier, socialstyrelser och medicinindustrin – inte känner något behov av vård utan, tvärtom, pådyvlar sin sjukdom på andra.
Egen medicin
För att EBM överhuvudtaget skall vara möjligt inom psykvården förutsätts att man ska kunna diagnosticera psykiska sjukdomar exakt. Utan det här kan mediciner och terapier inte testas. Reeder kunde ha diskuterat den här viktiga frågan litet mer utförligt. I en vårdpolitisk debattbok ska man å andra sidan kanske göra annat än filosofera om diagnoser. Hur som helst kan Reeders i och för sig förtjänstfulla påpekanden om det svåra med psykdiagnoser föras längre. Jag tycker att själva idén om psykdiagnos är filosofiskt problematisk (om diagnoser är till praktisk hjälp i terapiarbete så är det en annan sak).
Vi västerlänningar lever på ganska likartade sätt och våra livsproblem är direkt eller indirekt förbundna med problem med andra mänskor. Att våra psykiska reaktioner inför svårigheter tenderar att ta sig vissa former betyder inte samma sak som att säga att det finns en distinkt orsak till symptomen. Hela idén om att vårt själsliv kan spåras till distinkta skeenden i hjärnan är galen. Med andra ord är hela föresatsen att tillämpa EBM i psykvården galen, och det här är alldeles oberoende av de filosofiska och medicinska flummigheterna i EBM.
Då man läser Reeders bok blir det helt klart att angreppen mot psykoanalytisk och psykodynamisk terapi både inom vården och i utbildningen inte har någonting med vetenskaplighet att göra. De kommittéer som under de senaste åren systematiskt har slagit till mot psykoanalytisk terapi har kommit med oerhört korkade motiveringar som dessutom, i den grad det är möjligt för sådana motiveringar, är självmotsägande.
Det är intressant att se hur dessa floskler sedan fortplantar sig till politikerna. Högskole- och forskningsminister Lars Leijonborg menade att de rapporter han fått var entydiga: Med tanke på ”patientens bästa” måste examensrätten för psykoanalytisk utbildning dras in. De kommittéer som skrivit rapporterna var allt annat än vetenskapligt sammansatta och motiverade sig på sätt som är allt annat än god vetenskap.
Det är en aning ironiskt att psykoanalysen som ofta från humanistiskt håll med fog har kritiserats för både deterministiska och reduktionistiska tendenser (d.v.s. idéer om att själslivet kan återföras på neurologiska skeenden) nu får smaka på egen medicin. Man hoppas att psykoanalysen ska börja inse hur viktigt ett filosofiskt förståelseperspektiv är och hur vilseledande och farligt det är att reducera och förvränga mänskans själsliv till ett objekt för naturvetenskaplig forskning.
Hannes Nykänen
Jurgen Reeder: Det tystade samtalet. Norstedts, 2010.
