Under vilka förutsättningar kan privatiseringar av sociala tjänster vara försvarbara? Peter Lodenius funderar vidare i sin artikelserie om välfärdsstaten.
Utländskt kapital har de senaste åren tagit över en stor del av den privata hälsovårdssektorn i Finland. Detta har skett utan stora fanfarer, kanske man har tänkt att det är bäst att inte väcka sovande björnar.
Förra veckan meddelades det kort att Terveystalo köper ODL Terveys, det största företaget i branschen i norra Finland, och därmed stärker sin ställning som Finlands största hälsovårdsföretag. (Bakom det gamla namnet dolde sig Diakonissanstalten i Uleåborg.)
Terveystalo har en kort historia bakom sig. Den börjar år 2001 då Medipa Oy – medläkarstationer i Alajärvi, Kauhava och Härmä – gick samman med Vaajakosken Lääkäriasema Oy. Bolaget började i snabb takt köpa fler läkarstationer och till dem ansluten verksamhet runtom i landet. Mellan 2002 och 2008 hann man med drygt hundra sådana affärer. Den största gjordes 2007, då den nästan lika stora konkurrenten Medivire köptes av bl.a. investeringsbolaget MB Rahastot. Sedan tog pengarna slut.
I början av år 2009 köptes Terveystalo i sin tur av det brittiska investeringsbolaget Bridgepoint, som har amerikanska fonder som största ägare. Nu finns det alltså pengar på nytt. En annan sak är om det finns tid. Bridgepoint köpte i februari 2005 det ledande svenska vårdföretaget Attendo, för att sälja det redan i november 2006. Bridgepoint har i Finland också investerat i bilbesiktningsföretaget A-Katsastus.
Fallet Rääkkylä
påminner om fallet Karis (som togs upp på denna plats förra veckan). Också här är det fråga om en radikal överföring av kommunal verksamhet till privata aktörer i utländsk ägo.
Den lilla kommunen i norra Karelen – mest känd genom Värttinä, systrarna Kaasinen och Kihaus-festivalen – väckte i december uppmärksamhet genom att lägga ut nästan alla sina social- och hälsovårdstjänster på entreprenad genom ett femårigt avtal med det svenskägda bolaget Attendo MedOne. Omkring sextio personer får ny arbetsgivare om privatiseringen verkställs. Beslutet i kommunfullmäktige var enhälligt, men har väckt protester hos grannkommunerna. Inte heller omsorgsministern och kommunministern tycker om det, eftersom det går emot Paras-planen som ålägger små kommuner att bilda samarbetsområden på omkring 20 000 invånare för social- och hälsovården. Detta från början av år 2013.
Rääkkylä ingick redan i ett sådant samarbete – tillsammans med tre andra kommuner hade man bildat affärsverket Helli och nu står de tre inför en situation där verksamhetsområdet plötsligt är för litet.
Att Rääkkylä backade så plötsligt verkar alltså skumt, speciellt när det framgår att kommunfullmäktiges ordförande Tapio Hämäläinen är läkare vid just MedOne. Men han har jävat sig vid behandlingen och motiveringen för beslutet verkar saklig: Hellis priser har varit höga och ändå har det har varit problem med tillgången på läkare. Nu hoppas man spara en miljon euro om året.
Det man hittar om Hämäläinen på nätet tyder inte heller på att han skulle vara en storkapitalets (närmare bestämt Industrikapitalets) man. Han har verkat som hälsocentralläkare i området i 29 år och varit ordförande för kommunfullmäktige i Rääkkylä sedan år 2003. I de senaste valen har han blivit invald, för vänsterförbundet, med det högsta röstetalet i kommunen. Han belönades i februari 2008 av Finlands läkarförbund med Max Oker-Blom-priset för sin långa insats som hc-läkare och för sin vision för utvecklandet av bashälsovården i Finland. Hans långvariga humanitära arbete i ryska Karelen (speciellt barnhemmen i Sordavala) nämndes också i motiveringen. Han är ordförande för den lokala mentalhälsoföreningen och har startat ryska Karelens första mentalhälsoförening i Sordavala.
När Hämäläinen intervjuades i detta sammanhang berättade han att han strävat efter att göra sitt jobb som de gamla kommunalläkarna: patienten sköts oberoende av tid och plats. Han kunde fritt styra sitt arbete och t.ex. bestämma hur många patienter han tar emot i timmen. Servicen fungerade dag och natt.
Är Paras bäst överallt?
– det kan man undra när man läser om de senaste årens utveckling i Rääkkylä.
När projektet för att utveckla social- och hälsovården i de fyra kommunerna inleddes 2007 förändrades situationen, också för Tapio Hämäläinen. Utvecklingsprojektet leddes av verksamhetsledaren för Centralen för folkhälsa, en man med flera examina på hälsovårdens område. Man baserade verksamheten på tre processer, en för barn och unga, en för vuxna och en för åldringar och det behövdes en större byråkrati än tidigare.
Redan i februari 2008 konstaterade Hämäläinen att den nya ordningen blivit så betungande för hc-läkarna att flera av hans kolleger sagt upp sig under året. Av tolv hc-läkartjänster var bara två tillsatta, vilket innebar en orimlig arbetsbörda för dem som var kvar. Själv skötte Hämäläinen i det skedet två hc-läkartjänster och fungerade dessutom som tf. ledande läkare för samkommunen. Pappersarbetet innebar att han hade mindre tid för patienter, så ofta berättade folk om sina krämpor vid butiksdisken. Hämäläinen konstaterade att han nog ville hjälpa sina patienter – men helst på mottagningen.
Så i början av 2008 sade också han upp sig, för att övergå till MedOne som i detta skede skaffade vikarier för hälsocentralerna.
Affärsverket Helli inledde sin verksamhet i början av 2009. Av en rapport i socialdemokratiska Pohjois-Karjala i september samma år framgår det att missnöjet var påtagligt. Redan nu framgick det att de besparingar som en konsult utlovat var helt orealistiska, de byggde på landets genomsnittliga befolkningsstrukturer (och det borde t.o.m. en konsult veta att åldersstrukturen i östra Finlands avfolkningsbygder starkt avviker från landsmedeltalet). Förtroendevalda i olika kommuner ansåg dessutom att demokratin blivit lidande. Hämäläinen tyckte för sin del inte om hela upplägget:
– Beställar-utförar-modellen innebär att man artificiellt skapar en marknad och konkurrens. Produktionsekonomiska doktriner passar inte in på social- och hälsovårdens område. Humanism kan inte göras till en produkt.
Inte heller det praktiska förverkligandet fick hans godkännande:
– Processtänkandet har lett till att hela verksamheten splittrats ute på fältet. Det leder till att man sköter en sak i taget. Effektiviteten mäts med felaktiga mätare. En helhetsinriktad vård lyckas inte.
För Rääkkyläs del hade reformen inneburit minskad personal. Tidigare hade man haft t.o.m. tre sjukskötare, nu inte alltid en enda. Man hade också budgeterat för en psykiatrisk sjukskötare, utan att någon anställts. Hämäläinen ogillade också planen på att omvandla bäddavdelningen till ett serviceboende.
När man läser dessa kommentarer kan man inte undgå att undra om det är så givet att hälsovårdarnas etos ryms bättre i stora byråkratiska projekt inom den offentliga sektorn än på den privata sidan? Månne inte det offentliga i princip är bäst, men stora byråkratiska konstruktioner fungerar inte alltid så bra. Fallet Rääkkylä är säkert värt att studera närmare. Paras är kanske inte bäst i hela landet.
Gemensamma eller köpta?
är namnet på en skrift om sociala tjänster som kom ut i december, utgiven av Kalevi Sorsa-stiftelsen (Yhteiset vai ostetut? – Sosiaalipalvelut hyvinvoinnin ja osallisuuden tuottajina, redigerad av Pasi Ahola, Pentti Arajärvi & Aulikki Kananoja).
Namnet till trots är skriften inte i första hand en polemik mot köpta tjänster, utan en ambitiös kartläggning av behovet av att utveckla (inte avveckla) de sociala tjänsterna. Skribenterna anser att privatiseringstrenden är olycklig och hotar tjänsternas idé, men medger att det finns situationer där det är vettigt att kommuner lägger ut tjänster på entreprenad.
Men då ska man jämföra kommunens och privatföretagets kostnader på ett rättvist sätt. Av kommunens kostnader går bara en del till produktionen av tjänsten och det är den delen som ska jämföras med det privata anbudet. Ofta räknar man in också sådana administrativa kostnader som kvarstår: planering, konkurrensutläggning, övervakning o.s.v. Olika beställar-utförar-modeller, köptjänst-
arrangemang och speciellt servicesedelsystem ökar kommunens utgifter påtagligt.
Skribenterna understryker starkt att kommunens uppgift är att producera välfärd för kommuninvånarna – tjänsterna är inte ett led i näringspolitiken. En privatisering av tjänsterna ger inte pengar till kommunens kassa.
Vid publiceringstillfället förklarade Pentti Arajärvi, en av de mer inflytelserika men mindre synliga gestalterna inom den finländska socialpolitiken, att den socialdemokratiska tankesmedjan genom sitt projekt ”Goda tjänster” velat väcka debatt om de sociala tjänsterna, som ofta hamnat i skuggan av diskussionen om socialskyddet. Boken är ett av resultaten av detta arbete. Pasi Aalto, som gjort huvuddelen av skrivarbetet, konstaterade att det inte så mycket är en fråga om att få större resurser för de sociala tjänsterna. Med nuvarande resurser kunde man få mera till stånd. Genom förebyggande arbete, genom att ingripa i ett tidigare skede, kunde man undvika problem som senare kan bli dyra.
Det tog Tero Ristimäki, ordförande för socialarbetarfacket Talentia, fasta på i sin kommentar vid publiceringstillfället. Som ett av flera exempel tog han barnskyddet och hänvisade till en undersökning som de svenska nationalekonomerna Ingvar Nilsson och Anders Wadeskog gjort med Leksand som exempel.
Där fanns det ett år 800 barn under skolåldern. Av dem kunde man statistiskt räkna med att 698 skulle klara sig normalt, medan 102 skulle marginaliseras. Av dem skulle 3 bli narkomaner, 8 alkoholister, 24 långtidsarbetslösa, 24 långvarigt sjuka och 43 skulle få mentala problem. Om inget gjordes för att förebygga detta skulle det kosta Leksand 39 miljoner kronor om året. I ett livslångt perspektiv skulle det totala priset bli ca 1710 miljoner kronor.
Leksand satsar nu 0,3 miljoner kronor om året på förebyggande arbete bland barn. Om det bara förhindrar ett enda barns framtida utanförskap – får insatsen en avkastning på 336 procent, räknar ekonomerna. Och rimligtvis kan man hoppas på att lite fler ”räddas”. Som Nilsson uttrycker det finns det ingen riskaktie på börsen som är så lönsam att verkligen satsa på som barn och unga.
Sådana kalkyler borde också herrarna på vårt finansministerium ägna sig åt. Men det gör de inte, eftersom det skulle ge fel resultat, fel för dem alltså.
Peter Lodenius
Om en vecka ämnar skribenten ge sig på grunddagpenningen och annat socialskydd.
