Att inte ha ett hem påverkar hälsan på flera olika sätt. Om man dessutom har psykiska eller beroendeproblem blir behovet av hjälp ännu större, skriver Agnes Stenius-Ayoade, läkare vid Sanduddsgatans servicenter för bostadslösa i Helsingfors.
Det luktar ganska illa. Smuts, kroppsvätskor, gammal sprit och cigaretter, blandat med klor, tvättmedel och mat. På gården kommer några vinglande gestalter emot mig och på bänken sitter en ung kvinna hopkurad under en alltför stor jacka. Jag har kommit till jobbet.
I Helsingfors fanns det i november 2013 officiellt 4 100 bostadslösa av vilka de flesta bor hos bekanta eller familjemedlemmar, därtill finns det några tusen placerade på stödboenden eller i boendeenheter avsedda för långtidsbostadslösa. I kö till stadens hyresbostäder finns runt 27 000 personer och 3 000–3 500 bostäder frigörs årligen. Av de bostadslösa befinner sig knappt 800 per år i den situationen att de inte har någon annanstans att övernatta än i stadens krisövernattning på Sanduddsgatan 5. Den här gruppen är på flera sätt den mest utsatta av de bostadslösa, de har inte kredituppgifter eller den yttre habitus som krävs på den privata hyresmarknaden, de har ofta missbruk och/eller andra psykiska problem i bakgrunden och de har inte kvar nära relationer till någon de kunde övernatta hos.
Sedan knappt fyra år tillbaka har jag jobbat på Helsingfors stads hälsovårdsmottagning för bostadslösa helsingforsare i anslutning till Sanduddsgatans servicecenter. Här kan husets klienter knacka på och så gått som genast få träffa en sjuksköterska och vid behov också en läkare. Mottagningen startades som ett projekt med finansiering från stadens innovationsfond 2009–2012, men är sedan 2013 en del av stadens permanenta verksamhet. I huset arbetar ett multiproffessionellt team bestående av socialarbetare och -handledare, närvårdare, sjuksköterskor och två deltidsläkare från femkantens hälsocentral. Dessutom träffar A-kliniken, stadens fotterapeut, ett psykiatriskt team från Aurora sjukhus och tandläkarbussen Liisu regelbundet klienter i huset. Utöver hälsovårds- och övernattningstjänster finns det i huset också mat- och tvättservice samt bastu varje dag. Huset samarbetar också med tredje sektorns boendeenheter och stödbostäder i staden, och klienterna får fortsätta att använda servicen också efter att de har flyttat.
Sämre hälsa
Behovet av hälsovårdstjänster för bostadslösa har länge varit känt och Helsingfors stad har också tidigare haft hälsovårdstjänster för den här gruppen. Bland annat fanns det under åren 1979–1995 i anslutning till härberget på Byholmen också poliklinisk verksamhet och en avgiftningsavdelning. Men efter att Helsingfors härbergsverksamhet år 1995 flyttade till Hertonäs blev hälsovårdstjänsterna för bostadslösa i staden begränsade till en sjuksköterska och lite mottagningsverksamhet producerat av diakonissanstalten, i samband med dagcentret Stoori och för HIV-positiva på Munkholmen.
Att inte ha ett hem påverkar hälsan på fler sätt än man kanske skulle tänka sig. Är du bostadslös måste du bära alla dina kläder med dig och detta leder lätt till att du sällan byter kläder, vilket kan medföra hudproblem. Skorna är ofta på dygnet runt och du får lätt hudsprickor och infekterade sår. Du måste bära dina mediciner och värdepapper på dig och om du övernattar här och där blir du lätt och ofta bestulen. Om du känner dig hängig och trött och har till exempel flunssa, har du ingen möjlighet att stanna hemma och vila. Behöver du läkartid måste du ha en telefon, klara av att ringa, framföra ditt ärende, kanske bli hänvisad att ringa till en annan hälsostation på grund av att någon gammal adress spökar i registret, och sedan klara av att komma i tid och uppföra dig hyfsat på mottagningen. Har du dessutom psykiska eller beroendeproblem är livet ohjälpligt stökigt. Vardagen fylls av kampen för att tillfredsställa grundbehov som mat, pengar, rusmedel, trygghet och ett ställe att sova på. Hälsan blir helt enkelt oskött.
Hälsovårdsmottagningen på Sanduddsgatans servicecenter startade som en fortsättning på Socca-projektet ”Utvecklingsenheten för service för bostadslösa 2005–2009” (Asunnottomien palvelujen kehittämisyksikköhanke 2005–2009). I samband med detta projekt gjorde vi (Elisabet Erkkilä och undertecknad) en utredning av hälsosituationen och den sociala situationen bland bostadslösa. I utredningen kom det fram att också i Helsingfors, liksom i de flesta andra större städer i världen, är sjukligheten bland bostadslösa stor och att primärvården som den är uppbyggd idag har svårt att nå de bostadslösa på ett ändamålsenligt sätt. Detta leder till att de bostadslösa använder betydligt mera dyra jour- och sjukhustjänster än genomsnittsbefolkningen, samtidigt som kroniska sjukdomar blir outredda och obehandlade. Målsättningen med mottagningsverksamheten på Sanduddsgatans servicecenter är sålunda att minska antalet sjukhusinläggningar och förbättra hälsan och livskvaliteten för en av de mest utslagna grupperna i samhället.
Att ta bort trösklar
När mottagningnen startade trodde jag, liksom kanske många andra som var oroade över de bostadslösas hälsa, att köerna skulle vara långa utanför vår dörr. Så blev det inte och jag har funderat mycket på varför. Köerna utanför socialarbetarnas dörr är oftast betydligt längre. Jag tror att det fungerar så att de flesta i första hand behöver pengar, bostad och akut lindring för abstinensbesvär (det vill säga rusmedel) och därför först i ett andra skede har tid och energi att ägna sig åt blodtryckssjukdomar, hudbesvär eller diabetes. Många har dåliga erfarenheter av läkare och sjukvård. De har kanske blivit diskriminerade, utskällda, ignorerade eller tvångsremmitterade och skyr sjukvårdspersonal och läkare som pesten. Av vårdaren krävs därför tålamod och finkänslighet. Det finns patienter som först efter tre år hälsar på mig när vi möts i korridoren, och jag hoppas att de kanske vågar sig in på ett samtal nästa år. Varje möte med patienterna är värdefullt och strävar efter att bygga upp en positiv relation. Mycket handlar om att vara tillgänglig när patienten är mottaglig.
Orsaken till att man blir utslagen är ofta psykiska- och beroendeproblem, och på motsvarande sätt förutsätter vägen bort från gatan också en förbättring i den psykiska funktionsfömågan. Trots detta är det inte det psykiska illamåendet som för patienterna till mottagningen. Den vanligaste orsaken att besöka läkare på servicecentret är hudinfektioner, uppföljning av blodtrycket, störningar i cirkulationsorganen samt lungsjukdomar och diabetes. De här sjukdomarna är ur ett rent medicinskt perspektiv ofta banala och lättskötta om man kommer åt dem i tid, men kan om de länge förblir oskötta leda till allvarliga komplikationer som kräver långa (och dyra) sjukhusvistelser. Arbetets utmaning ligger i stället för i det rent medicinska i kommunikationen med patienten och nätverket. Ofta får man ta till oortodoxa tillämpningar för att få vården att nå fram, till exempel skriva ut antibiotika till en patient som vägrar komma till läkaren bara på basen av sköterskans beskrivning, och med god tur få ett infektionsvärde.
Hemförlovade till gatan
Jag har ofta tänkt på varför vårt system fungerar så att patienter som inte kan kräva vård och som kanske dessutom uppfattas som störande, så lätt blir oskötta eller misskötta. Det är inte ovanligt att patienter vars funktionsförmåga är klart nedsatt blir utskrivna ”till hemmet”, det vill säga till gatan, för att de inte längre behöver sjukhusvård. Ur sjukhusets perspektiv är det socialvårdens problem att patienten inte har ett hem, och de gör sällan någon skillnad på att vara i skick att bli hemförlovad till ett hem eller ”hemförlovad” till gatan. Systemet blundar för att det finns stödboenden och andra enheter för bostadslösa som inte motsvarar ett lugnt hem där man har möjlighet att vila upp sig, helst med stöd av någon anhörig.
På Sanduddsgatans servicecenter är det inte möjligt att ligga kvar i sängen och vila sig på dagen, utan alla skall upp klockan åtta. Du skall själv kunna ordna din medicinering och du är omgiven av berusade personer dygnet runt. Det är alltså inte en speciellt rehabiliterande omgivning. Trots detta utskrivs varje vecka patienter också efter långa sjukhusvistelser ”hem” till Sanduddsgatan, med motiveringen ”inte längre i behov av sjukhusvård”.
De bostadslösa utgör en grupp patienter som aldrig klagar på vården eller utgör ett juridiskt hot för någon som helst myndighet, därför är det tryggt att behandla dem slarvigt, särskilt som de ofta behandlar sig själva slarvigt. I Sveriges (och flera andra länders) större städer finns det ”gatujurister” som hjälper de hemlösa att driva sin sak, och jag har ofta tänkt att detta skulle behövas också i Finland.
I Helsingfors finns det till exempel flera stödboenden som anses för farliga för att hemvården skall kunna gå dit, samtidigt som de av sjukhusen och socialen bedöms som trygga nog att placera konvalecenter med behov av stöd i.
Antalet unga och invandrare ökar
Trots att Helsingfors de senaste åren har byggt ett antal boendeenheter för långtidsbostadslösa har antalet bostadslösa inte gått ner i motsvarande takt. Antalet långtidsbostadslösa (över ett år) har visserligen minskat något, men är fortfarande över 1 400 (antalet har minskat med bara 176 sedan 2008 trots att det har byggts 740 nya bostäder). Problemet är dels att många långtidsbostadslösa blir bostadslösa på nytt också efter att de fått bostad. De problem som gjorde att de blev bostadslösa den föregåede gången kommer igen också i det nya boendet, vare sig det gäller problem med grannarna, med hyran, med våld eller med psykiskt illamående. Men därtill kan man också se att antalet bostadslösa med utländsk bakgrund och bostadslösa under 30 år, ökar dramatiskt.
Antalet personer med utländsk nationalitet har ökat på Sanduddsgatans servicecenter från 90 till 192 under åren 2010–2013, och ser man på nationell statistik är ökningen ännu större: år 2008 fanns det i Finland 356 bostadslösa med invandrarbakgrund, år 2013 hade antalet ökat till 1 986. Jag har inte svaren på varför denna grupp blir utslagen mera nu än tidigare, men jag tycker att det är viktigt att det uppmärksammas och diskuteras. Har diskrimineringen på bostadsmarknaden ökat? Faller våra invandrare oftare genom systemet nu än tidigare? Är det ett uttryck för att klimatet i allmänhet har hårdnat?
En annan observation är att antalet personer under 30 som övernattar på Sanduddsgatans servicecenter ökat från 83 personer år 2008 till 123 stycken år 2012. Statistiken för hela staden berättar att antalet bostadslösa under 25 år var 430 år 2008 och 1 100 år 2013. Ingen har väl det absoluta svaret till vad detta beror på, dels är säkert den tuffa hyresmarknaden en orsak men kanske också att utslagningen börjar tidigare idag än vad den gjorde förr? Frågor för en sociolog och inte en läkare så därför sätter jag punkt här.
Agnes Stenius-Ayoade
Illustration: Jenny Lucander-Holm
är läkare vid Sandudds servicecenter
