Antalet onödiga kejsarsnitt ökar lavinartat i Latinamerika. På privata kliniker i Guatemala kan snitten uppgå till över 90 procent av alla förlossningar. Baksidan av myntet är de kvinnor som inte har råd med de dyra kejsarsnitten, och som tvingas föda hemma med outbildade och illa utrustade barnmorskor.
Barfotabarnmorskan Ester Pop är mitt uppe i en förlossning i den guatemalanska byn San Pedro nedanför vulkanen med samma namn. Rosmery ligger och vrider sig i sängen i värkar, och hennes man Pedro står och sitter omväxlande på samma säng i det trånga rummet utan fönster. Så har det hållit på hela natten och luften i rummet är nästan slut.
Ester Pop har sin medicinska utrustning på en stol och på den extra sängen ligger bebiskläder, blöjor, filtar och handdukar i ljusa pastellfärger.
Rosmery ska föda parets andra barn. Wilber föddes med kejsarsnitt för sju år sedan. Doktorn hade sagt att det skulle krävas kejsarsnitt även vid den här förlossningen. Men Rosmery ville annat och vände sig till comadronan (barfotabarnmorska utan formell utbildning) Ester Pop, som följt utvecklingen under hela graviditeten.
Trots att de talar tzutujil, ett av runt tjugotvå officiella mayaspråk i landet, känner jag mig delaktig under hela förlossningsförloppet. Jag håller hand, ger vätska, peppar och hinner inte tänka på att vi inte har någon medicinsk uppbackning om något skulle gå snett.
När barnet väl kommer ut uppstår ett kritiskt moment. Rosmery blöder kraftigt och Pop säger åt mig att ta hand om barnet. Stundens allvar väcker mig ur den omvälvande upplevelsen. Lyckligtvis går allt bra.
Rosmery valde att föda hemma. Många andra kvinnor, särskilt på landsbygden, är tvingade till det. Ibland saknas sjukhus, ibland pengar för transporten dit eller farbara vägar för att hinna in i tid. Andra orsaker är dåligt bemötande, usel service och brist på personal som pratar kvinnornas modersmål och som gör att de inte känner sig väl omhändertagna.
Då finns barfotabarnmorskorna där.
Värst i världen
Enligt FN är Guatemala off track när det gäller millenniemål fem: att förbättra mödrars hälsa. Landet ligger i botten, efter Bolivia, på den latinamerikanska kontinenten. Sedan 2007 har siffrorna inte förbättrats. I båda länderna överstiger ursprungsbefolkningen, mayafolket, halva populationen och i Guatemala är mödradödligheten betydligt högre hos dem än hos övriga delar av befolkningen.
I källaren i ett av landets två största sjukhus, San Juan de Dios, i Guatemala City, träffar jag landets främsta expert på förlossningar och mödradödlighet, läkaren och forskaren Edgar Kestler.
– På landsbygden dör kvinnorna, konstaterar han.
Han menar att barfotabarnmorskorna är ett symptom på ett dåligt hälsosystem.
– Utan den traditionella barfotabarnmorskan, som fortfarande assisterar 60-70 procent av alla förlossningar, skulle problemet vara betydligt värre.
Parallellt existerar en annan extrem verklighet: antalet kejsarsnitt har skjutit i höjden. Det finns väldigt lite tillförlitlig statistik från de privata klinikerna, men i ett undersökande reportage i den alternativa nättidningen nomada.gt framkommer att kejsarsnitten uppgår till 94 procent av alla förlossningar på vissa privatkliniker i landet. Det är bland de högsta siffrorna i världen – liknande statistik finns i Brasilien, Mexiko och Argentina, och även i Kina och Sydafrika är nivåerna oroväckande höga.
– Min läkare gjorde en kontroll en månad innan beräknat förlossningsdatum och sade att jag var för trång och inte skulle kunna föda normalt, säger Paola Paiz.
Hon tillhör en utbildad medelklass i San Marcos, en medelstor stad cirka fem timmar nordväst om Guatemala City. Som så många andra unga kvinnor följde hon läkarens råd och födde sonen med snitt.
Lukrativa snitt
Viana Maza, psykolog och doulautbildare (en doula fungerar som stödperson under graviditet och förlossning), säger att de vanligaste argumenten för kejsarsnitt är att bäckenet är för trångt, att moderkakan har förtvinat eller att det finns för lite fostervätska. Alla är visserligen viktiga faktorer som kan innebära en risk om de inträffar.
– Men att det skulle vara så hos över 90 procent av kvinnorna på vissa sjukhus i Guatemala är svårt att tro, menar Maza.
Rekommenderad nivå är enligt Världshälsoorganisationen WHO runt 15 procent kejsarsnitt, och den siffran stämmer mer eller mindre också för Finlands del, där 10 000 barn årligen föds genom kejsarsnitt. Ibland görs det för att inte riskera moderns liv och hälsa, men oftare för att skydda barnet. Barnet kan vara för stort för att passera genom bäckenet, det kan ligga i en ställning som gör en normal förlossning svår eller omöjlig, fostrets liv kan vara i fara eller förlossningen kanske inte vill sätta igång. Akuta snitt görs – eller bör göras – av medicinska orsaker.
– Pengar är en del av problemet, säger Kestler.
Det finns helt enkelt mycket pengar att tjäna på kejsarsnitt. Att snitta går snabbare, de är lättare att planera in och mer praktiska i största allmänhet när det gäller att driva klinik på egen hand.
– Det är numera ovanligt att läkarna har jour på sjukhuset och ”kämpar sig igenom” förlossningar, säger Kestler.
På privata kliniker görs de flesta snitt på kvinnor som har både utbildning och ekonomiska resurser. Samtidigt finns en tro hos kvinnorna att pengar ger säkrare förlossningar, framför allt vid snitt. Att föda barn med snitt har normaliserats till den grad att få ifrågasätter att nivåerna är så höga.
Trots att snitten kräver mer resurser i form av personal, medicin, förberedelser och eftervård än vanliga förlossningar, ökar de även på offentliga sjukhus i många länder i syd, där resurserna oftast är begränsade. Vad beror denna paradox på?
– Kvinnorna kommer in i så dåligt skick, dels för att de inte gått på regelbundna kontroller under graviditeten och dels för att de väntar in i det sista med att uppsöka sjukhus. Vi har därför ofta inte något annat val än att snitta, säger gynekologen Tayra Juárez som är chef för förlossningsavdelningen på det offentliga regionsjukhuset i Sololá i bergen i västra Guatemala.
Rekommendationerna från hälsoministeriet är strikta. Kejsarsnitt ska endast göras i de fall det är nödvändigt för att rädda kvinnans eller fostrets liv. Ändå har under den senaste tiden 50 respektive 40 procent alla förlossningar på sjukhuset slutat med kejsarsnittsoperation.
Som chefsläkare och gynekolog tjänar Juaréz 1 000 euro i månaden och har liksom de flesta andra en egen klinik vid sidan om. Hon har ännu inga barn, men skulle gärna vilja ha.
– I så fall kommer jag att göra kejsarsnitt, säger hon bestämt.
Hon vill helt enkelt inte utsätta sig för vare sig smärtan eller de fysiska förändringar som en vaginal förlossning medför.
Ett maktövertagande
Lesbia Cuellar sitter i sjukhuskorridoren och försöker få tiden att gå. Hon är 21 år och gravid med sitt andra barn. Det första föddes för drygt två år sedan med kejsarsnitt efter att förlossningsarbetet avbrutits. Barnet var för stort och läkaren valde att snitta, berättar hon. Därför kommer det här barnet också att komma ut under en kejsarsnittsoperation följande dag.
Trots att hon har gått på kontroller har Cuellar valt att inte ta reda på vilket kön barnet har.
– Som mamma säger: ”Det viktigaste är att barnet föds friskt.” Det är det enda jag ber Gud om.
Innan vi skiljs åt säger Cuellar att hon än så länge känner sig lugn inför morgondagen, då vi ska ses igen i samband med hennes kejsarsnittsoperation.
Luis Colindres, som gör sista året på sin specialistutbildning som gynekolog på förlossningsavdelningen i Sololá, ska operera henne. Också han säger att det är ett stort problem att kvinnorna inte går på kontroller utan uppsöker comadronas och låter sig manipuleras av dem och sedan kommer in så sent att de måste snittas. Det handlar om att rädda barnet, enligt honom.
Det verkar finnas en utbredd rädsla inom läkarkåren för att bli anmäld om något skulle hända barnet under en vanlig förlossning
Colindres och flera andra läkare jag pratar med tycks inte anse att det är något egentligt problem med höga kejsarsnittsnivåer, utan ser det som en operation bland andra.
Psykologen Viana Maza menar däremot att det gradvis har skett en erövring – ett maktövertagande – av kvinnan och förlossningen.
– Det har varit en process under vilken vi kvinnor har slutat känna efter och tro på våra kroppars förmåga och istället litar blint på läkaren, säger hon.
Maza talar om förlossningsvåld och samförståndsvåld – samförstånd för att den sociala acceptansen är hög och det knappt längre förekommer något ifrågasättande av de omständigheter under vilka kvinnorna föder med snitt. Och varje onödigt kejsarsnitt, menar hon, är förlossningsvåld.
Det finns inte längre någon valfrihet, anser Maza.
– Den utbredda praktiken med kejsarsnitt är ytterligare ett våldsuttryck som utövas mot kvinnor och kvinnokroppen.
Även Kestler understryker att det finns en tydlig tendens hos läkarkåren att skuldbelägga kvinnorna. Han menar att de studier som gjorts i landet visar att av de mayakvinnor på landsbygden som föder vanligt hemma är endast runt 6-7 procent i behov av kejsarsnitt.
Istället menar Kestler att det till stor del handlar om läkarkåren och utbildningen samt den kultur som frodas inom dessa. Och att läkarna helt enkelt är dåliga på att identifiera förlossningsarbetet och avgöra om det löper bra och hur långt de kan låta det fortgå.
Inte heller stämmer argumentet att ett snitt alltid kan rädda bebisen eller mamman.
– Det finns kopplingar mellan kejsarsnitt och mödradödlighet. I och med att kejsarsnitt är ett kirurgiskt ingrepp är det förknippat med risker. En kvinna som redan befinner sig i riskzonen och är sjuk i samband med förlossningen löper en högre risk att dö vid eller efter ett kejsarsnitt än om hon lyckas genomgå en normal förlossning, säger Kestler.
Han menar att förlossningarna har medikaliserats, det vill säga ses och behandlas som sjukdomstillstånd.
För snabb utveckling
En forskningsstudie från London School of Hygiene and Tropical Medicine (Dominique P. Béhague) visar att det finns en tendens i länder där hälsosystemen är under snabb utveckling att de anammar en modell som bygger på rutinartad användning av medicinska ingrepp som inte balanseras upp genom delaktiga barnmorskor.
Den svenska läkaren Helena Litorp har i sin nya avhandling studerat orsakerna och konsekvenserna av det ökade antalet kejsarsnitt på ett offentligt sjukhus i Tanzania. Hon säger att forskningen ger stöd för att läkarledd vård tenderar att leda till mer ingrepp.
– Även om efterfrågan på kejsarsnitt varierar mycket mellan olika regioner och patientgrupper visar de flesta studier att andelen kvinnor som efterfrågar kejsarsnitt ändå är väldigt liten.
De som förespråkar praxisen menar ändå att det är var kvinnas rätt att kunna välja kejsarsnitt.
Litorp säger att det är en etisk fråga och att det därför är viktigt att problematisera inom vilken kontext efterfrågan uppkommer och att förstå de bakomliggande skälen.
– Det är inte ovanligt att kejsarsnitt efterfrågas i Tanzania för att kvinnor inte litar på att de ska få adekvat vård vid vaginal förlossning.
Komplikationer
På förlossningsavdelningen i Sololá rullas Lesbia Cuellar in mot operationssalen på en brits.
Inne på salen pågår febril aktivitet. Där finns narkospersonal, operationssjuksköterska, undersköterska, barnläkare och förlossningsläkare. Jag har fått instruktioner att undvika alla gröna sterila områden och hänvisas till ett hörn.
Cuellar får ryggbedövning och läggs med armarna rakt ut åt sidorna. Några minuter senare är operationen igång. Det börjar lukta bränt när kniven skär genom huden och jag känner mig yr. Jag tar några djupa andetag, men tvingas snart gå ut genom svängdörrarna, precis i tid för att inte svimma.
När jag kommer tillbaka in i salen har barnet redan plockats ut. Jag har inte hört det skrika och jag förstår snabbt på konversationen som pågår i rummet att det är något som inte är som det ska. Det har uppstått någon komplikation och Cuellar får inte hålla om barnet.
Läkaren kallar på mig. Det är dags att lämna salen. Cuellar är blek och har en stirrande blick. Jag ger henne en klapp på armen och slår sedan följe med läkaren ut ur salen.
Läkaren Edgar Kestler i Guatemala City säger att han inte ser något som skulle kunna vända utvecklingen med den höga andelen kejsarsnitt.
– För varje snittad kvinna stiger graden av snitt, eftersom hon då etiketteras för att bli snittad nästa och eventuellt även nästnästa gång också, säger han.
Text & foto: Christin Sandberg
