Kejsarens placebokläder

1,5K

Depressionsmedicinerna som äts av miljontals människor i världen är en bluff, säger den omstridde placeboforskaren Irving Kirsch. Ny Tids medarbetare Sonja Mäkelä, med personlig erfarenhet av de så kallade SSRI-läkemedlen, är redo att hålla med honom.

Det ligger något akut i luften i Helsingfors universitets stora föreläsningssal när Finlands psykologförbund ordnar seminarium om depressionsvård. Publiken är redo att låta sig övertygas. När den sympatiska gråhåriga mannen i rutig skjorta och ylleväst fått upp tempot på sin föreläsning blir stämningen ännu mer elektrisk, och jag tänker: väckelsemöte. Främst för att Irving Kirsch predikar för de redan frälsta. Kanske också för att han är så bekväm i sin roll som sanningssägare, så karismatisk. Han är ledig, rolig, fiffig och övertygande. Han levererar en entimmesföreställning omöjlig att värja sig mot. Om det är något amerikaner verkligen kan, är det att prata. Retoriska trick, välavvägda portioner etos, patos och logos. Kryddat med humor, personliga detaljer och exempel ur det egna livet, med fakta inströdd på några hastigt förbiflimrande grafer som ger en entydig bild av den aktuella frågan.” Referenserna finns i boken, läs den för mera information.” Och vi är sålda, det viskas i bänkarna, arrangörerna nickar förnöjt under applåderna. Också jag är övertygad, även om jag inte behövt omvändas i denna fråga – jag kom också främst hit för att få mina åsikter bestyrkta.

Frågan om antidepressiva läkemedels nyttighet kontra skadlighet handlar ofta om personlig övertygelse som närmar sig passion, och därmed kan en saklig debatt vara svår att få till stånd. Diskussionen har ibland fått episka dimensioner, då medier – bland annat det granskande programmet 60 Minutes i USA – talat om ett krig mellan psykologer och psykiatrer. Förenklat och hårdraget: psykologerna säger att antidepressiva medel är skräp och att läkarna som ordinerar dem är ignoranta och köpta av läkemedelsföretagen, medan psykiatrerna säger att de visst fungerar, hjälper miljontals människor och att flumpsykologerna inte vet vad de talar om.

Nu är jag varken psykolog, psykiater eller forskare, utan blott en individ som söker bekräftelse för min världsbild i medier och hos andra människor – det kallas confirmation bias, och jag är medveten om att det här betyder att jag inte kan behandla denna fråga objektivt. Än mindre objektiv är jag i och med att jag själv har en historia som användare av SSRI-preparat. Min subjektiva åsikt är – åtminstone tills jag får trovärdiga bevis om motsatsen – att dessa selektiva serotoninåterupptagnigshämmare som revolutionerade depressionsbehandlingen för ett par decennier sedan och som skrivs ut på lätta grunder ofta är onödiga, om inte direkt skadliga i och med sina biverkningar. Jag tror att vi i en relativt nära framtid kommer att se tillbaka på den här tiden och skaka på huvudena av misstro: vad i världen höll vi på med? Pillren kommer att placeras på en hylla i psykiatrins röriga och unkna källare någonstans mellan lobotomi och åderlåtning där de helst får täckas av ett tjockt dammlager och glömmas bort som ytterligare en pinsam parentes.

Men tillbaka till den leende professor Kirsch. Han ser så harmlös ut att det är svårt att tro att han är en så kontroversiell person. Hans budskap är lika enkelt som det är svårsmält: antidepressiva läkemedel fungerar främst som placebo. De har ingen bevislig kemisk eller fysiologisk effekt utan effekten beror uteslutande på placeboeffekten – att personen som tar medicinen tror på att den ska hjälpa henom, och så gör den det.

Psykologen Irving Kirsch är biträdande chef för placeboforskningsprogrammet och föreläsare i medicin vid Harvard Medical School samt emeritusprofessor i psykologi vid universiteten i Plymouth, Hull och Connecticut, och har publicerat tio böcker samt över 250 vetenskapliga artiklar om placeboeffekten, antidepressiva läkemedel, hypnos och suggestion. Han var från början inte alls specifikt intresserad av just depressionsmediciner, men intuitionen ledde honom att anta att det måste finnas en betydande placeboeffekt i dessa, varpå han gjorde en metaanalys av publicerad forskning. Resultatet fick honom att klia sig i huvudet – det kunde inte stämma. Depressionsmedicinerna visade sig endast ha marginellt större verkan än placebopiller. Hur kunde dessa läkemedel ha godkänts? Det här var ändå bara början: i förbundsrepublikens mat- och medicinmyndighet FDA:s arkiv låg alla de forskningsrapporter om depressionsmediciner som aldrig blivit publicerade för att resultaten var ofördelaktiga för företagen som tagit fram läkemedlen. Alltså: för att de medicinerna de ville sälja inte hade kunnat bevisas ha större effekt än ett sockerpiller, eller nästan vilka andra vårdinterventioner som helst.

Så år 2008 publicerade Irving Kirsch boken The Emperor’s New Drugs – Exploding the Antidepressant Myth, som baserade sig på en metaanalys där även de opublicerade rapporterna togs med och som bekräftade Kirsch första oväntade forskningsresultat. Boken orsakade en medial storm Kirsch inte hade kunnat vänta sig. Speciellt i Storbritannien slogs nyheten upp stort med förstasidor i de flesta dagstidningar. Sedermera har till exempel landets psykologförbund helt tagit avstånd från antidepressiva läkemedel och gått ut med ställningstagandet att de inte borde användas. Sedan dess har Kirsch rest världen runt med sin snärtiga föreläsning, som även kan ses på Youtube.

Det Kirsch och andra kritiker av den gängse depressionsmedicineringen och den alltjämt starka serotoninmyten hävdar, uppfattas som kontroversiellt för att det utmanar vår verklighetsuppfattning och det vi tagit för sanning. Det Kirsch och company säger låter som konspirationsteori och vi vill inte gärna tänka oss att läkemedelsföretagen faktiskt kan fiffla så mycket med forskningsresultaten och sälja oss direkt värdelösa ”mediciner”. Det är en naturlig reaktion att försvara sig och sin sanning – patienter som ätit medicinerna vill inte tänka att de gjort det i onödan och kanske till och med gjort sig själva skada, och läkarna som under läkareden gjort sitt bästa för att förbättra sina patienters hälsa vill knappast medge att de gjort fel i åratal. Och så kommer argumentet: men vi ser ju att de fungerar! Vi vet att de hjälper. Och det är onekligen sant: läkemedlen hjälper lika bra som vilka vitaminpiller som helst. Kirsch påpekar att han faktiskt inte ens hävdar att antidepressiva medel inte skulle fungera – endast att de inte har någon kliniskt signifikant fördel över placebo och andra vårdmetoder så som motion, balanserad kost eller psykoterapi.

Men hur har vi hamnat här? Hur kan SSRI-preparaten ha tagits emot så okritiskt av patienter och läkare världen över? När jag träffar Kirsch på hans hotell efter föreläsningen berättar han om missuppfattningen bakom de senaste årtiondenas pang-nyhet i fråga om depression: att det handlar om en kemisk obalans i hjärnan, närmare bestämt om serotoninnivåer. Det låter ju logiskt och enkelt: när man är deprimerad är serotoninnivån för låg, därav är det bara att tillsätta serotonin i systemet för att depressionen ska försvinna.

Enligt samma logik borde en person ju bli deprimerad om man sänker serotoninnivån. Så är det inte, säger Kirsch och nämner en undersökning som jämförde effekten av serotoninhöjande och -sänkande mediciner, som visade likartade resultat: bägge minskade depressionssymptomen. Precis som alla placebos.

Nu är det knappast någon, vare sig läkare eller lekmän, som tror att depressioner uttryckligen beror på kemisk obalans i hjärnan; vi förstår att orsakerna ligger i de omständigheter personen befinner sig i. Mobbning på jobbet, utbrändhet, arbetslöshet, familjevåld, dödsfall, marginalisering. Det intressanta är att den här förståelsen ändå inte hindrar oss (samhället, läkarkåren) från att behandla depressionssymptom med läkemedel som utgår från den kemiska hypotesen. Hårdraget: din man slår dig, du mår dåligt, går till doktorn som noterar att du är deprimerad och skriver ett recept. För du är ju deprimerad. Och då behöver du medicin. Även om någon form av terapi skulle vara viktig för ditt välmående – för att inte tala om att din våldsamma man skulle behöva terapi själv – går vägen i praktiken alltid via medicinerna (om man inte tar saken i egna händer och väljer den dyra privata vägen). Ett kriterium för att få subventionerad rehabiliteringsterapi av Folkpensionsanstalten är som bekant att man först provat med mediciner.

Det faktum att medicinerna som hundratals tusen finländare äter i åratal inte nödvändigtvis fungerar så som de påstås göra, borde vara hot stuff. Varför pratar inte alla om det? När jag berättar för bekanta om det jag fått lära mig om depressionsmediciner av Kirsch och till exempel psykologen Aku Kopakkala (se intervju i Ny Tid 6–7 2015) är en av reaktionerna: men om det skulle vara så där så skulle ju alla tidningar skriva om det, inte har ju journalister någon orsak att gå läkemedelsföretagens ärenden. Om det skulle vara sant så skulle vi ju genast ändra på saken.

Ja, skulle vi? Varför debatteras inte det här i medierna varje dag? Varför går inte depressionspatienterna upp på barrikaderna och kräver bättre vård? Svaren är uppenbara. Det händer varje dag saker i världen som fyller nyhetsmedierna. Depressionspatienterna är deprimerade. De som fått hjälp villtnaturligtvis tro att läkemedlen är mer effektiva än vitamintabletter – vem vill äta kemiska preparat i onödan? Och så sker förändringar av den här kalibern mycket långsamt. Man talar om paradigmskiften. Ett paradigm övergår inte till etn annan över en natt. Hälsovårdssystemet är uppbyggt på ett visst sätt och en enskild läkare har begränsad möjlighet att påverka etablerad praxis. Praxis råkar just nu vara att depression kan medicineras. I Finland styrs sjukvården av rekommendationerna God medicinisk praxis, och dessa ska sjukvårdspersonalen följa. Som fallet med Aku Kopakkalas avskedning visade, är det uppenbarligen inte heller okej att i offentligheten kritisera praxisen och tala för en annan typ av vård.

Irving Kirschs besök i Helsingfors orsakade ingen medial storm, verkligen inget i stil med det som hände i Storbritannien år 2008, även om Helsingin Sanomat, Iltalehti och Svenska Yle Nyheter uppmärksammade honom med varsin artikel. Finska Yle tog inte upp honom eller hans forskning, inte heller Hufvudstadsbladet. Helsingin Sanomats artikel delades ett par tusen gånger på Facebook, men det kan antas att det var de redan frälsta som gjorde det. I den depressionsmedicineringskritiska bubblan fick vi vatten på vår kvarn, men utanför bubblan krusades knappt ytan

Tuomo Tikkanen, ordförande för Finlands psykolog-förbund, konstaterade vid seminariet att depressionsvården och ifrågasättandet av de antidepressiva läkemedlen kommer att vara det kommande årtiondets stora diskussionsämne. N

Text: Sonja Mäkelä
Illustration: Leif Engström