Vår väldigaste reform ångar på

Den första januari 2019 ska den största reformen av Finlands förvaltning någonsin träda i kraft, om allt går enligt regeringens planer. Social- och hälsovårdsreformen, eller ”Sote”, drivs igenom med en hårt pressad tidtabell utan att någon egentligen vet vilka följder den kommer att ha.

Inte mindre än 215 000 offentligt anställda får nya arbetsgivare då 18 självstyrande landskap tar över ansvaret för social- och hälsovården i samhället och organiserar den i ett nätverk av tjänsteproducenter. Landskapen existerar ännu inte som organisationer, men förbund som motsvarar de kommande landskapen har redan fått i uppgift att förbereda hur de kommer att ta emot reformen. De flesta av dem har webbplatser som redogör för hur de tänker möta de nya utmaningarna. Till exempel Lapplands förbunds hemsidor poängterar den ökande vikten av virtuella tjänster:

”I organiseringen av social- och hälsovårdstjänster krävs ett helt annat slags tänkande än förut. I stället för att satsa på väggar och byggnader måste nya sätt att producera tjänster utvecklas. I Lappland kan till exempel en stor del av tjänsterna erbjudas digitalt, så att kommuninvånaren slipper resa hundratals kilometer för att få service.”

Det som påstås vara den naturliga utvecklingen som vi är tvungna att följa uppmanar till effektivering, centralisering och digitalisering, och enbart ur det perspektivet kan den här reformen kännas logisk. Men risken finns att den istället skapar stress och nya problem, och att möjligheterna att fatta lokala beslut försämras. Reformen förutsätter att möten kan ske virtuellt, att vård inte kräver möten, att väggar och byggnader kan bytas ut mot datorskärmar. Det är en logik där förvaltning och beslutsfattande kan flyttas över till högre och mer avlägsna instanser utan att det kräver mera arbete, byråkrati eller pengar.

Efter Sote-reformen kommer kommunerna att ta hand om ”främjandet av hälsa och välfärd”, vilket inkluderar motion, skolornas kuratortjänster, och förebyggande arbete som till exempel stödtjänster för familjer och barn.

I samband med reformen träder den nya valfrihetslagen i kraft, och de tjänster som berörs av den kommer att privatiseras. Kommuninvånarna kan själv välja om de vill anlita en offentlig eller privat producent, och även producenter av basservice måste börja tävla om kunder för att trygga sin verksamhet. Tjänster som kräver avancerad specialkunskap kommer inte att omfattas av valfrihetslagen.

Privatiseringen av tjänster förändrar utgångspunkterna och möjligheterna att erbjuda tjänster. Kan ett kommersiellt tänkande överföras på social- och hälsovårdsbranchen, också på orter där ”kunderna” inte alltid räcker till? Idén är att vissa bastjänster ska vara tryggade också på mer glest bebodda platser, men frågan är ifall resurserna i slutändan kommer att räcka till för detta. När tjänster privatiseras ändrar det också på dynamiken emellan tjänsteutövaren och kunden. När motivationen blir pengar, kan man då lita på att de som erbjuder tjänsten faktiskt tänker på kundens bästa?

Mindre jämlikt

Maarit Sulavuori, avdelningschef för familje- och socialtjänsterna vid social- och hälsovårdsverket, ingår i en arbetsgrupp i Nylands nätverk som arbetar med att förbereda reformen. Arbetsgruppen ansvarar för frågor kring barn, unga och familjer. Hon tror att det kan finnas en större risk att det uppstår klyftor i samhället då tjänsteutövare enligt det nuvarande lagutkastet kan välja vilka kunder de vill betjäna. En privat aktör kan alltså välja att inte ta emot kunder med mycket svåra problem, och då övergår vårdansvaret för dem till landskapet. Hon misstänker att detta kan leda till att tjänsterna segregeras, så att det uppstår två olika marknader för tjänsterna. En privat som sköter de lätta fallen och en offentlig som sköter de svåra.

– Detta stöder inte samhällets sammanhållning utan ökar ojämlikheten och polariseringen, säger hon.

Så landskapens stora utmaning och ansvar blir att säkerställa vården av de mest utsatta i samhället samt invånarna i mindre kommuner.

Mycket i reformen är ännu oklart och under planering. För tillfället har social- och hälsovårdsministeriet och finansministeriet lagt ut ett lagutkast om valfrihetslagen på remiss, och experter kan ge utlåtanden om lagen till och med den 28 mars. Finslipningen av lagarna kommer att fortsätta också efter att remisstiden löper ut. I lagutkastet bestäms vilka tjänster som blir valfria, där kunden själv kan sätta ihop sin vårdhelhet genom att kombinera tjänster från privata, offentliga och tredje sektorn.

Oklara konsekvenser

Lagutkastet inkluderar också en konsekvensbedömning som är mycket kritisk mot de föreslagna lagarna. Den ifrågasätter de beräknade inbesparingarna och hävdar att resultatet också kan vara det motsatta. Den frågar också om varje landskap kommer att ha tillräckligt med kunskap och kompetens för att verkställa reformen på ett smidigt sätt. Följderna kan se väldigt olika ut beroende på ort, och utvecklingen kan gå i väldigt olika takt och riktning. Dessutom är det osäkert om det alls går att påverka utvecklingen ifall den tar en oönskad riktning.

Speciellt för detta lagutkast är också en ny lag om produktionen av social- och hälsovårdstjänsterna. Maarit Sulavuori förklarar att alla instanser som vill erbjuda tjänster kan anmäla sig till ett speciellt register för tjänsteutövare som landskapet upprätthåller. Idén med detta register är att landskapen kan kontrollera vilka instanser som erbjuder tjänster för att kunna upprätthålla en minimistandard. Organisationer och föreningar som förut fått bidrag eller finansiering via kommunen och vill ha finansiering av landskapet kan anmäla sig till registret, och landskapet förbinder sig i princip att finansiera dem. Det är ännu oklart på vilka grunder landskapet kommer att erbjuda finansiering för dem som anmäler sig till registret. Ska finansieringen ske enligt hur mycket en viss tjänst används, eller fastställs den enligt speciella grunder? När konkurrensen blir större, hur kommer pengarna att fördelas? Sådana frågor finslipas i lagutkastet.

– Utan kunder kan tjänsteutövaren ändå inte få finansiering, finansieringen grundar sig på kundmängden, säger Sulavuori.

Brist på konkreti

Aila Puustinen-Korhonen jobbar på Finlands Kommunförbund och är specialist inom barnskyddsområdet. Hon beklagar sig över att det i informeringen samt den offentliga debatten om social- och hälsovårdsreformen talats mest om hälsovården, men att socialarbetet blivit i bakgrunden.

– I de fall där socialarbetet tagits fram har det gjorts på en mycket allmän nivå. Specifika frågor i socialvården, till exempel barnskyddet, har inte behandlats.

Barnskyddsarbetet är ett fält där det är oklart hur valfriheten kan implementeras. Detta arbete baserar sig inte alltid på att en kund väljer en tjänst, utan på ett tätt samarbete mellan socialarbetare och familj, och mycket förebyggande arbete. Redan hittills har barnskyddsarbetet till stor del skett via privata tjänster som kommunerna köpt in, men konstellationerna ändras om det blir föräldrarna som måste ta kontakt med tjänsteproducenten. Puustinen-Korhonen poängterar att det blivit vanligare med utmattning, ekonomiska problem och andra svårigheter bland småbarnsföräldrar.

– Ifall föräldrarna är utmattade har de inte nödvändigtvis tillräckligt med krafter för att navigera i det system som nu föreslagits. Det finns en risk att de inte lyckas skaffa sig tillräcklig vård, eller att de inte får den när den behövs. Tjänstehelheten har i den föreslagna valbarhetsmodellen blivit mycket komplicerad och splittrad, ingen instans ansvarar för koordineringen. Det kan uppstå betydliga dröjsmål i tjänsterna vilket kan skada barnen i familjerna.

Dessutom kan mängden av olika tjänster och instanser också göra saker svårare för socialarbetaren.

– Hur kommer den socialarbetare som ansvarar för barnets hälsa och helhetsvård överlag att kunna bilda sig en helhetsuppfattning och försäkra och övervaka barnets bästa?

Hur och om helheten av vårdproducenter kommer att fungera hänger i stor utsträckning på om dessa instanser kommer att kunna sammarbeta, och vem som kommer att hålla i alla trådarna.

– Enligt lagen ska kundens tjänster integreras, det ska byggas ett starkt nätverk mellan producenterna, och på så sätt skall kundens betjäning vara smidig, säger Sulavuori.

Der är extremt viktigt att barnskydds- och motsvarande förebyggande och stödande tjänster  finns nära till hands och lätt tillgängliga.  Om de är det beror i slutändan på i vilken mån producenter inom den tredje sektorn, som står för en stor del av de lätttillgängliga tjänsterna, får finansiering av landskapen. Bra förebyggande arbete syns inte alltid i kundmängder, och ifall konkurrensen om pengar blir intensivare kan det leda till att människor speciellt i mindre kommuner riskerar att bli utan viktiga tjänster.

– Det kommer säkert att ske förändringar och jag skulle gissa att de största och starkaste producenterna blir kvar på marknaden. Men det betyder inte nödvändigtvis att de ur barnens synpunkt viktigaste tjänsterna finns kvar, säger Puustinen-Korhonen.

Den nya lagstiftningen om social- och hälsovårdsreformen borde bli klar på sommaren 2017. Enligt Sulavuori kommer kommunerna under 2017-18 att arbeta med att integrera tjänster och utveckla fungerande modeller för det.

FAKTA: Skattereformen och finansieringen av tjänster

I samband med reformen sker också en reform av beskattningen. Staten ansvarar för finansieringen av landskapen. Landskapen tar över budgeten för största delen av social- och hälsovårdstjänsterna, allt som inte räknas under ”främjande av hälsa och välfärd”. Kommunalskatten kommer att sänkas i motsvarande grad som statsbeskattningen ökar. Landskapen har i sig ingen beskattnings- eller lånerätt, vilket gör landskapen mycket beroende av det stöd de får av staten. Det är beräknat att reformen inte borde inverka negativt på kommunernas budget eftersom deras utgifter borde minska i samma grad som intäkterna minskar. Enligt Maarit Sulavuori, chef på avdelningen för familje- och socialtjänster i Helsingfors, kommer finansieringen av kommunens förebyggande och hälsofrämjande tjänster fungera som förut. De har redan nu skild budget inom kommunen, alltså kommer deras pengar inte ifrån social- och hälsovårdens budget.

FAKTA: Förvaltningen

I stort kommer förvaltningen att ha tre nivåer: kommunal nivå, landskapsnivå samt statlig nivå. Staten kommer att ha större makt än förut i organiseringen av tjänsterna. Ett riksomfattande organ, som ägs av de självstyrande landskapen, grundas för att överblicka förvaltningen. Varje landskap kommer att ha en verkställande chef som leder förvaltningen av hälsovårdstjänsterna, men som inte är involverad i beslutsfattandet. Inom landskapen grundas landskapsråd där kommunerna har representanter i proportion till deras invånarantal. Fem geografiska samarbetsområden grundas, inom vilka landskapen mera intensivt kan samarbeta om organiseringen av tjänster. Tanken är att landskapen kan välja ifall de vill organisera sina tjänster själva eller samarbeta med andra landskap. De kan också välja att anlita privata eller tredje sektorns producenter.

FAKTA: Valfriheten – Hur väljer du?

I praktiken går valfriheten till så att du väljer en hälsovårdsstation och en tandvårdsenhet du vill binda dig till för ett år framåt. När du behöver vård görs en vårdplan upp som bedömer vilken vård du behöver samt vad denna vård kommer att kosta. Det gör du i ett ”affärsverk”, som alltså kan vara till exempel ett sjukhus eller en hälsostation. Du kan också göra upp vårdplanen utanför ditt eget landskap. Efter att vårdplanen gjorts kan du välja ifall du vill få din vård av en privat eller offentlig enhet. Du kan vid behov sätta ihop din vård genom att kombinera många olika tjänstgivare. Ifall du inte vill välja din vårdenhet själv kan du bli hänvisad till en sådan. Om ditt vårdbehov ändras under vårdens gång, om ditt tillstånd till exempel försämras, kan affärsverket göra ändringar i din budget. Så som redan nu är praxis inom privatvården kommer en lagstadgad summa att tas som klientavgift, och den kommer att vara den samma för privata och offentliga bolag och organisationer. Du kommer att kunna välja att ta emot klientsedlar av affärsverket för att betala för dina tjänster. Detaljer om hur klientsedlarna används är ännu under planering i det nuvarande lagförslaget. Det samma gäller lagar om assisterat beslutsfattande, som handlar om i vilken mån du kan ha tillgång till en stödperson som hjälper dig att göra val i det förnyade systemet.

Text Olga Pemberton
Illustration Otto Donner

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *