Etikettarkiv: Psykiatri

Maktlöshet i mentalvården

Nylands svenska ungdomsförbund (NSU) sätter upp en dramatiserad version av den svenska journalisten Daniel Velascos radiodokumentär Den fastspända flickan. Dokumentären berättar historien om Nora, en ung kvinna från våldsamma familjeförhållanden, som i tonåren blir självdestruktiv, och som till slut dras in i Sveriges kafkalika mentalvårdssystem där de mest utsatta patienternas välmående får vika inför vinster i välfärden.

NSU:s dramatisering av radiodokumentären framförs av Lidia Bäck som Nora och Maria Helander i en rad biroller, och som ljudtekniker i de partier där ensemblen väljer att använda ljudspår, ibland ur den ursprungliga radiodokumentären, för att föra berättelsen vidare. Resultatet blir ett ovanligt slag av dokumentärteater som grundar sig på ett annat ursprungsverk som delvis också finns närvarande i scenuppsättningen, men som ensemblen ändå valt att tillföra ett visst estetiskt lager för att gestalta hjälplösheten i Noras situation. Budskapet blir väldigt entydigt men tjänar till att beskriva den mänskliga verkligheten bakom socialvården, och gör det med en klarhet som är förtjänstfull med tanke på föreställningens unga målgrupp. Det är en historia om svek, sårbarhet, girighet och kyla, men också förlösning och hopp, som trots ett pedagogiskt ”nu ska vi berätta något viktigt”-tonfall berättas osentimentalt och med stark inlevelse.

Föreställningen reser sig över sentimentaliteten i att den riktar sitt fokus mot strukturella frågor snarare än det personliga livsödet. Dels höjer den ett varnande finger när det kommer till privatiseringar i social- och hälsovården: när en patient fråntas eller saknar möjligheter att välja själv är det vanligen någon annan än patienten som kammar hem vinsterna. Men Den fastspända flickan beskriver också hur patienter tystas och omyndiggörs.

– När en människa insjuknar i psykos så kan vi observera att det är något som händer i hjärnan. Men är det som händer i hjärnan orsaken till psykosen, eller är det snarare en följd av sociala omständigheter där människan förtrtycks och tystas? säger Claes Andersson i en diskussion på Vasa Littfest (se föregående uppslag).

Vi dras med ett arv efter en neurologisk tradition inom psykiatrin som var stark under 1960- och 70-talen (tänk Clockwork Orange) som förverkligade sina anspråk på kontroll över människopsyket med kraftfulla ingrepp och medicinering, i värsta fall lobotomi. I detta vårdsystem utövade läkaren en väldig makt över patienten, som i sin tur tystades och fråntogs möjligheten att vara delaktig i sitt eget tillfrisknande – och drevs till vansinne av sin maktlöshet.

– Om man vill hjälpa en människa som har psykiska problem måste vi försöka förstå vad den människan känner och vad den varit med om. Det är en stor förändring som har inträtt i vården av psykiska sjukdomar, säger Andersson.

Som Den fastspända flickan visar väger den insikten lätt då den kommer i konflikt med vinstmarginalerna.

Text Lasse Garoff
Foto Sanna Hoang

FNU: Den fastspända flickan. Regi: Anja Bargum. Medverkande: Lidia Bäck, Maria Helander. Ljud och scenografi: Markus Packalén. Dramaturgisk hjälp: Sofia Aminoff och Nina-Maria Häggblom. Publikarbete: Maria Helander.

En fiktiv seriemördares bekännelser

För snart tre år sedan friades Sture Bergwall från alla de sex domar för mord han fått mellan åren 1994 och 2001. I själva verket hade Bergwall erkänt långt fler mord och misstänkts för ännu fler. I boken ”Bara jag vet vem jag är” beskriver han den onda cirkel av lögner, drogmissbruk och vanvård som gjorde honom till en massmördare i läkarnas, advokaternas, domarens och allmänhetens ögon, trots att han var oskyldig.

Sture Bergwall skrevs ut från Säters sjukhus 2014, efter att ha varit intagen i 24 år, året innan han slutgiltigt friades från alla mordåtal. Sedan dess har han flyttat till Åre, fotograferat naturen och skrivit en bok. Bara jag vet vem jag är handlar om den terapi Bergwall, tidigare också känd som Thomas Quick, fick på sjukhuset och om de så kallade vallningar som gjordes under mordundersökningarna. Den baserar sig på den dokumentation som Bergwall samlat under sina år som patient. Till sitt förfogande har han haft patientanteckningarna, terapeuternas anteckningar och även den berömda boken av psykoanalytikern Margit Norell som aldrig avslutades. Bergwall förde också egna dagböcker, vilka citeras kursiverade i Bara jag vet vem jag är. Här redogör han alltså för förloppet ur sin egen synvinkel.

En av huvudpersonerna är Birgitta Ståhle, Bergwalls terapeut som i boken uppträder som hans onda ängel, en annan Margit Norell, som var Ståhles handledare. Norell är en ledande psykoanalytiker som fortfarande respekteras stort av progressiva vänstermänniskor med freudiansk läggning. Även minnesforskaren Sten-Åke Christiansen, som hade en stor roll i de så kallade vallningarna, och de tidigare terapeuterna finns med i boken. Samt förstås Bergwalls hjälte,  TV-journalisten Hannes Råstam, som fick Bergwall att komma ut ur sin tystnad.

Bergwall själv inledde mordhärvan med att erkänna tidiga, redan preskriberade mord eller andra våldsdåd och fabricera berättelser om ohyggliga barndomsupplevelser. Det var ändå terapeuterna som gav honom idén till dylika bekännelser, genom att berätta om sina teorier och be honom läsa den kända österrikiska psykoanalytikern Alice Millers böcker, som då var populära, eller (märkligt nog) den nyss utkomna romanen American Psycho, skriven av Bret Easton Ellis. De gav också Bergwall andra böcker om liknande fall, bland annat om multipel eller dissociativ personlighetsstörning, något som även Bergwall producerade i ett skede.

Bergwalls ursprungliga motiv för att hitta på dessa mord och personlighetsstörningar var att inte bli utskriven från sjukhuset och att få en stadig ström av lugnande och lyckobringande läkemedel, närmast bensodiazepiner. Det motivet blev snart mindre betydelsefullt. I och med erkännandet av nya mord fick Bergwall en central roll i en teoretisk modell som hans fall skulle bevisa. För terapeuterna utgjorde läkemedlen en väsentlig del – att komma ihåg förträngda minnen var tungt och stressande, så patienten behövde lugnande medel för att stå ut med sina ohyggliga (fabricerade) bekännelser. Det blev en ond cirkel – ju fler bekännelser desto mera mediciner. Då Bergwall försökte bryta cirkeln, ansågs det betyda att han behövde mera mediciner. Hans konsumtion av läkemedel var så extremt hög att det i sig har betraktats som vanvård.

Ju värre bekännelser desto friskare

Den norellska teorin lydde förenklat: de onda gärningar en människa begår härstammar från barndomen. Ju ohyggligare upplevelser som barn, desto värre dåd senare i livet. Barndomsupplevelserna är enligt teorin så hemska att de blir borträngda, och om de bortträngda minnena sedan tas fram blir patienten friskare. Enligt den här logiken blev man friskare och ofarligare ju värre dåd man mindes och erkände. Därmed gavs den påstådda seriemördaren Bergwall/Quick mera frihet och mera mediciner ju mera han erkände. Först då han i ett senare skede rymde blev han allmänt känd som en farlig seriemördare. På sjukhuset ansågs han vara ofarlig, utom eventuellt för sig själv. Ju mera Bergwall erkände och dömdes för, desto större uppskattning fick han av sina terapeuter, skötare och polisutredare. Det ordnades större eller mindre fester efter ”lyckade” vallningar och nya domar (vilka Bergwalls försvarsadvokat aldrig ifrågasatte). Hans advokat, den berömde Claes Borgström, stödde aktivt undersökningen och misstrodde aldrig minnenas sanningshalt eller att Bergwall var skyldig.

De människor i Bergwalls omgivning som vägrade att tro att han var en seriemördare, bland annat hans syskon, benämndes ”denialister” och vägrades tillträde till den anklagade. Bergwall beskriver hur han i olika skeden hoppades att någon skulle se att allt var fantasier, att någon skulle stoppa processen. Ibland började han nästan själv tro på sina fantasier, men för det mesta var han nog medveten om att han hittade på. Under några tillfällen då vallningarna ledde till konkreta fynd (till exempel benbitar i samband med Therese Johannesons försvinnande) var han rädd att allt ändå stämde (dessa ”benbitar” visade sig sedan vara plastbitar).

Teorin om bortträngda minnen kan skapa en självförstärkande mekanism som inte går att motbevisa. Allt som sades emot, stärkte antagandena. Om Bergwall inte ville medverka i erkännandet av fler mord, visade detta hur svårt det är att gräva i det undermedvetna. Att han bara berättade vaga detaljer som ständigt förändrades, visade hur hans undermedvetna fungerade. Att han ständigt behövde mera lugnande medel visade hur svår processen var och så vidare. Ju mera fantasier han producerade, desto bättre ”verklighetskontakt” hade han.

En påhittad barndom

I sista skedet av terapiprocessen producerades nya offer på löpande band. Till exempel hittades en fyraåring som Bergwall påstods ha mördat, när teorin förutsatte att Bergwall dödat en fyraåring, eftersom hans första förfärliga minne var från fyraårsåldern (hans icke-existerande lillebror Simon som dödades av föräldrarna och åts upp av alla familjemedlemmarna tillsammans…). Det här fyndet baserade sig på en lista av olika mördade eller försvunna människor i Sverige som hans terapeut hade samlat tillsammans med polisen och som hon hade gått igenom med Bergwall.

Boken har som bilaga ett ”expertvittnesmål” av terapeuten Birgitta Ståhle som väl beskriver den onda cirklens logik. ”Verklighetsnärhet” var att berätta osannolika händelseförlopp. Ståhle beskrev detaljer om Bergwalls barndom som visat sig vara absolut osanna, men som hon tydligen trodde på. Enligt Ståhle var morden ett sätt att komma bort från barndomens hemskheter. Eftersom mamman egentligen var värre än pappan (som hon trodde ”bara” hade begått sexuella övergrepp, medan mamman sades ha hatat Sture), skulle Bergwall vilja döda även kvinnor.

Det verkar även som om Ståhle ljugit angående sin roll i processen och försökt gömma undan sjukhusjournaler. Hon har konsekvent nekat till att terapin grävt fram bortträngda minnen fast detta var uppenbart. Sedermera har Ståhle gått under jorden.

Bergwalls barndom var i själva verket ganska normal, även om han hade problem med sin sexualitet och blev mobbad på grund av sin relativt öppna homosexuella läggning. Han gjorde sig skyldig till övergepp mot unga pojkar och erkände ett försök att misshandla en pojke på sjukhuset – ett fall som hans motståndare nu vill lyfta fram för att visa att Bergwall faktiskt är en seriemördare. Bergwall blev så småningom drogberoende och försökte göra ett bankrån som var dömt att misslyckas. Därefter inleddes den sjukhusvistelse som sammanlagt varade i  24 år. Först när han avvänjdes från sina läkemedel började tillfrisknandet, varefter han tog avstånd från sina påhittade bekännelser. Det dröjde dock ännu ett antal år innan han blev tagen på allvar och slutligen friad, både juridiskt och fysiskt.

Ifrågasatt teori

Det intressanta – och skrämmande – är att det fortfarande finns en liten inflytelserik (med tillträde till offentligheten) grupp människor som tror att Bergwall faktiskt är skyldig till flera mord. De hänvisar till vissa detaljer i domslutet som de anser att Bergwall inte kan ha känt till utan att ha varit på plats som förövare. I denna grupp ingår de som varit involverade i de juridiska processerna och gjort bort sig (justitiekanslern, åklagaren, förhörsledaren, advokaten). Hit hör också sådana som förlorat en kär teori: med Bergwalls friande rasade det sista fundamentet av teorin om bortträngda minnen, som en del freudianer trodde och fortfarande tror på (trots flera utredningar och böcker som sedan 1990-talet visat hur ogrundad teorin är: hemska minnen förträngs sällan, och kan inte, då så skett, ”återupplivas”). Bergwalls fall borde enligt dem ha ha bekräftat teorin: både att man kan förtränga viktiga barndomsminnen och att dessa minnen kan tvinga en till så hemska dåd att man i sin tur förtränger även dem, men att man liksom Bergwall, i samband med aktiv terapi kan minnas, bekänna och bli ”hel” igen.

Journalisten Yrsa Stenius hör till denna lilla skara människor som anser att Bergwall faktiskt är skyldig. Hon betonar att åtalen mot Bergwall lades ner, vilket skulle innebära att han inte tekniskt sett har friats. Bergwalltvivlarna förbiser dock att åtalen lades ner därför att åklagarna ansåg att det inte fanns några konkreta bevis som band Bergwall till ett enda mord. Att fortfarande påstå att han är skyldig ter sig fullständigt irrationellt, eller kanske som en vilja att ta ut hämnd. I Stenius fall antagligen för att Bergwall spelat ett spratt med psykoanalysen och förlöjligat dess adepter.

Boken svarar även ganska bra på de beskyllningar som Stenius och andra framfört angående Bergwalls ansvar visavi terapeuterna och åklagarna.

Frånsett morden, anses Bergwall ensam ansvarig för att han bekände och till rättegångarna som följde, medan terapiformen och terapeuterna är oskyldiga. Boken visar tydligt att detta inte är fallet. Bergwall pressades av en ivrig och enig skara av terapeuter, läkare, skötare, advokater, poliser, med flera, som till och med använde tunga moraliska argument, såsom att bekännelserna skulle ge sinnesro åt offrens anhöriga, eller var nödvändiga för att Bergwall själv äntligen skulle få förlåtelse. Då han försökte ta avstånd möttes han av en enad front som sedan belönade honom när han gav efter och bekände nya mord. Mot den bakgrunden är det svårt att lägga det moraliska ansvaret för erkännandena enbart på Bergwall.

Bergwalls bok är därmed ett viktigt dokument över den freudianska (psykodynamiska) terapins värsta övertramp. Det som måste påpekas är att Bergwall tycks vara märkligt fri från både hämndbegär och bitterhet, så boken är inte på något sätt en vidräkning av de oförätter han utsatts för. Här gäller det inte små, obetydliga incidenter som orsaker till svåra störningar såsom i Freuds fallstudier, utan mord, bestialiska styckningar och kannibalism. Ändå hade det behövts bara en enda realistisk polis eller domare som frågat efter konkreta bevis. Nu fälldes Bergwall för flera mord utan några andra bevis än sina egna utsagor och en terapeuts utlåtanden. Fallet är en viktig läxa för psykoterapeuter, sjukvården och rättsväsendet.  

Text: J.P. Roos
Illusttation: Otto Donner/Janne Wass

Tema: Psyket i vården

Människan kommer alltid att vara galen, och den som tror att det går att bota är galnast av alla. Det skrev Voltaire till hertiginnan Luise Dorotea av Meiningen år 1762. I dag är det pop att beskriva sig själv som ”lite crazy”. Båda uttalandena är på sina sätt problematiska, men handlar om ett bejakande av egenheter som inte passar in i vår uppfattning om normalt beteende eller vedertagen etikett – en rätt trösterik inställning.

I det här temanumret tar vi upp psyket och vården ur ett brett perspektiv, från mentalvårdens tillgänglighet till hur mentala problem tar sig uttryck i litteraturen, och mycket där emellan.

Voltaire skrev sitt brev fanns i princip inte ännu psykiatrin som vetenskap. Däremot pågick det en debatt inom vetenskapen och filosofin om mentala problem, deras orsaker och de rätta sätten att åtgärda dem.

Att psykiska problem gick att bota var en tanke som fick allt större fotfäste från och med mitten av 1600-talet. Men ännu 1762 ställde sig de flesta skeptiska till att det fanns andra sätt att bota ”galenskap” än att med rent fysiska medel betvinga animaliska lustar – eller onda andar, om man var religiöst lagd.

Att det fysiska och det psykiska är intrikat sammanflätat är numera en självklarhet, och vi har i dag olika vårdformer som man på 1700-talet inte kunde drömma om.

Men ibland känns det som om förvånande litet skulle ha förändrats sedan medeltiden. I februari larmade Turun Sanomat om grova tjänstefel på den slutna avdelningen för psykiatrisk vård av äldre på Åbo stadssjukhus: drogning av patienter, godtycklig isolering och rentav fysisk misshandel. Från Sverige har vi fått rapporter om omänskliga förhållanden inom äldrevården efter införandet av praxisen med vinster i välfärden. Demenssjuka, handikappade och andra som har svårt att värna för sig själva är lätta offer.

I det här temanumret lyfter vi också fram det kontroversiella ämnet om övermedicinering i mentalvården. Där patienter på 1700-talet ännu slogs i bojor, är det många som känner att psykmedicinerna är dagens handfängsel – en vårdapparat som saknar tillräckliga resurser kapitulerar inför en girig läkemedelsindustri. Men verkligheten är som känt sällan svartvit. Det pågår samtidigt en vetenskapsfientlig flykt från den etablerade medicinen till olika alternativa vårdmetoder – ibland lika verklighetsfrämmande som medeltidens exorcismer och åderlåtningar, ett ämne vi inte går närmare in på denna gång, men som skulle förtjäna en alldeles egen temahelhet.

Gränsen mellan galenskap och genialitet är hårfin, heter det i ett uttjänt citat, men verkligheten är sällan så romantisk som det vill påskina. Konsten och kulturen kan ändå erbjuda inte bara ett utlopp, utan också ett medium för kontemplation kring psyket och dess egenheter. De kan också bidra till en samhällsdebatt som avmystifierar psykisk sjukdom och klär av den dess stigma och tabu. Ju öppnare vi kan diskutera mentalvård och psykisk ohälsa, desto bättre beslut kan vi kräva av våra politiker vad gäller kvalitet, tillgänglighet och mångsidighet i vården.

Text Janne Wass
Illustration Leif Engström

Kejsarens placebokläder

Depressionsmedicinerna som äts av miljontals människor i världen är en bluff, säger den omstridde placeboforskaren Irving Kirsch. Ny Tids medarbetare Sonja Mäkelä, med personlig erfarenhet av de så kallade SSRI-läkemedlen, är redo att hålla med honom.

Det ligger något akut i luften i Helsingfors universitets stora föreläsningssal när Finlands psykologförbund ordnar seminarium om depressionsvård. Publiken är redo att låta sig övertygas. När den sympatiska gråhåriga mannen i rutig skjorta och ylleväst fått upp tempot på sin föreläsning blir stämningen ännu mer elektrisk, och jag tänker: väckelsemöte. Främst för att Irving Kirsch predikar för de redan frälsta. Kanske också för att han är så bekväm i sin roll som sanningssägare, så karismatisk. Han är ledig, rolig, fiffig och övertygande. Han levererar en entimmesföreställning omöjlig att värja sig mot. Om det är något amerikaner verkligen kan, är det att prata. Retoriska trick, välavvägda portioner etos, patos och logos. Kryddat med humor, personliga detaljer och exempel ur det egna livet, med fakta inströdd på några hastigt förbiflimrande grafer som ger en entydig bild av den aktuella frågan.” Referenserna finns i boken, läs den för mera information.” Och vi är sålda, det viskas i bänkarna, arrangörerna nickar förnöjt under applåderna. Också jag är övertygad, även om jag inte behövt omvändas i denna fråga – jag kom också främst hit för att få mina åsikter bestyrkta.

Frågan om antidepressiva läkemedels nyttighet kontra skadlighet handlar ofta om personlig övertygelse som närmar sig passion, och därmed kan en saklig debatt vara svår att få till stånd. Diskussionen har ibland fått episka dimensioner, då medier – bland annat det granskande programmet 60 Minutes i USA – talat om ett krig mellan psykologer och psykiatrer. Förenklat och hårdraget: psykologerna säger att antidepressiva medel är skräp och att läkarna som ordinerar dem är ignoranta och köpta av läkemedelsföretagen, medan psykiatrerna säger att de visst fungerar, hjälper miljontals människor och att flumpsykologerna inte vet vad de talar om.

Nu är jag varken psykolog, psykiater eller forskare, utan blott en individ som söker bekräftelse för min världsbild i medier och hos andra människor – det kallas confirmation bias, och jag är medveten om att det här betyder att jag inte kan behandla denna fråga objektivt. Än mindre objektiv är jag i och med att jag själv har en historia som användare av SSRI-preparat. Min subjektiva åsikt är – åtminstone tills jag får trovärdiga bevis om motsatsen – att dessa selektiva serotoninåterupptagnigshämmare som revolutionerade depressionsbehandlingen för ett par decennier sedan och som skrivs ut på lätta grunder ofta är onödiga, om inte direkt skadliga i och med sina biverkningar. Jag tror att vi i en relativt nära framtid kommer att se tillbaka på den här tiden och skaka på huvudena av misstro: vad i världen höll vi på med? Pillren kommer att placeras på en hylla i psykiatrins röriga och unkna källare någonstans mellan lobotomi och åderlåtning där de helst får täckas av ett tjockt dammlager och glömmas bort som ytterligare en pinsam parentes.

Men tillbaka till den leende professor Kirsch. Han ser så harmlös ut att det är svårt att tro att han är en så kontroversiell person. Hans budskap är lika enkelt som det är svårsmält: antidepressiva läkemedel fungerar främst som placebo. De har ingen bevislig kemisk eller fysiologisk effekt utan effekten beror uteslutande på placeboeffekten – att personen som tar medicinen tror på att den ska hjälpa henom, och så gör den det.

Psykologen Irving Kirsch är biträdande chef för placeboforskningsprogrammet och föreläsare i medicin vid Harvard Medical School samt emeritusprofessor i psykologi vid universiteten i Plymouth, Hull och Connecticut, och har publicerat tio böcker samt över 250 vetenskapliga artiklar om placeboeffekten, antidepressiva läkemedel, hypnos och suggestion. Han var från början inte alls specifikt intresserad av just depressionsmediciner, men intuitionen ledde honom att anta att det måste finnas en betydande placeboeffekt i dessa, varpå han gjorde en metaanalys av publicerad forskning. Resultatet fick honom att klia sig i huvudet – det kunde inte stämma. Depressionsmedicinerna visade sig endast ha marginellt större verkan än placebopiller. Hur kunde dessa läkemedel ha godkänts? Det här var ändå bara början: i förbundsrepublikens mat- och medicinmyndighet FDA:s arkiv låg alla de forskningsrapporter om depressionsmediciner som aldrig blivit publicerade för att resultaten var ofördelaktiga för företagen som tagit fram läkemedlen. Alltså: för att de medicinerna de ville sälja inte hade kunnat bevisas ha större effekt än ett sockerpiller, eller nästan vilka andra vårdinterventioner som helst.

Så år 2008 publicerade Irving Kirsch boken The Emperor’s New Drugs – Exploding the Antidepressant Myth, som baserade sig på en metaanalys där även de opublicerade rapporterna togs med och som bekräftade Kirsch första oväntade forskningsresultat. Boken orsakade en medial storm Kirsch inte hade kunnat vänta sig. Speciellt i Storbritannien slogs nyheten upp stort med förstasidor i de flesta dagstidningar. Sedermera har till exempel landets psykologförbund helt tagit avstånd från antidepressiva läkemedel och gått ut med ställningstagandet att de inte borde användas. Sedan dess har Kirsch rest världen runt med sin snärtiga föreläsning, som även kan ses på Youtube.

Det Kirsch och andra kritiker av den gängse depressionsmedicineringen och den alltjämt starka serotoninmyten hävdar, uppfattas som kontroversiellt för att det utmanar vår verklighetsuppfattning och det vi tagit för sanning. Det Kirsch och company säger låter som konspirationsteori och vi vill inte gärna tänka oss att läkemedelsföretagen faktiskt kan fiffla så mycket med forskningsresultaten och sälja oss direkt värdelösa ”mediciner”. Det är en naturlig reaktion att försvara sig och sin sanning – patienter som ätit medicinerna vill inte tänka att de gjort det i onödan och kanske till och med gjort sig själva skada, och läkarna som under läkareden gjort sitt bästa för att förbättra sina patienters hälsa vill knappast medge att de gjort fel i åratal. Och så kommer argumentet: men vi ser ju att de fungerar! Vi vet att de hjälper. Och det är onekligen sant: läkemedlen hjälper lika bra som vilka vitaminpiller som helst. Kirsch påpekar att han faktiskt inte ens hävdar att antidepressiva medel inte skulle fungera – endast att de inte har någon kliniskt signifikant fördel över placebo och andra vårdmetoder så som motion, balanserad kost eller psykoterapi.

Men hur har vi hamnat här? Hur kan SSRI-preparaten ha tagits emot så okritiskt av patienter och läkare världen över? När jag träffar Kirsch på hans hotell efter föreläsningen berättar han om missuppfattningen bakom de senaste årtiondenas pang-nyhet i fråga om depression: att det handlar om en kemisk obalans i hjärnan, närmare bestämt om serotoninnivåer. Det låter ju logiskt och enkelt: när man är deprimerad är serotoninnivån för låg, därav är det bara att tillsätta serotonin i systemet för att depressionen ska försvinna.

Enligt samma logik borde en person ju bli deprimerad om man sänker serotoninnivån. Så är det inte, säger Kirsch och nämner en undersökning som jämförde effekten av serotoninhöjande och -sänkande mediciner, som visade likartade resultat: bägge minskade depressionssymptomen. Precis som alla placebos.

Nu är det knappast någon, vare sig läkare eller lekmän, som tror att depressioner uttryckligen beror på kemisk obalans i hjärnan; vi förstår att orsakerna ligger i de omständigheter personen befinner sig i. Mobbning på jobbet, utbrändhet, arbetslöshet, familjevåld, dödsfall, marginalisering. Det intressanta är att den här förståelsen ändå inte hindrar oss (samhället, läkarkåren) från att behandla depressionssymptom med läkemedel som utgår från den kemiska hypotesen. Hårdraget: din man slår dig, du mår dåligt, går till doktorn som noterar att du är deprimerad och skriver ett recept. För du är ju deprimerad. Och då behöver du medicin. Även om någon form av terapi skulle vara viktig för ditt välmående – för att inte tala om att din våldsamma man skulle behöva terapi själv – går vägen i praktiken alltid via medicinerna (om man inte tar saken i egna händer och väljer den dyra privata vägen). Ett kriterium för att få subventionerad rehabiliteringsterapi av Folkpensionsanstalten är som bekant att man först provat med mediciner.

Det faktum att medicinerna som hundratals tusen finländare äter i åratal inte nödvändigtvis fungerar så som de påstås göra, borde vara hot stuff. Varför pratar inte alla om det? När jag berättar för bekanta om det jag fått lära mig om depressionsmediciner av Kirsch och till exempel psykologen Aku Kopakkala (se intervju i Ny Tid 6–7 2015) är en av reaktionerna: men om det skulle vara så där så skulle ju alla tidningar skriva om det, inte har ju journalister någon orsak att gå läkemedelsföretagens ärenden. Om det skulle vara sant så skulle vi ju genast ändra på saken.

Ja, skulle vi? Varför debatteras inte det här i medierna varje dag? Varför går inte depressionspatienterna upp på barrikaderna och kräver bättre vård? Svaren är uppenbara. Det händer varje dag saker i världen som fyller nyhetsmedierna. Depressionspatienterna är deprimerade. De som fått hjälp villtnaturligtvis tro att läkemedlen är mer effektiva än vitamintabletter – vem vill äta kemiska preparat i onödan? Och så sker förändringar av den här kalibern mycket långsamt. Man talar om paradigmskiften. Ett paradigm övergår inte till etn annan över en natt. Hälsovårdssystemet är uppbyggt på ett visst sätt och en enskild läkare har begränsad möjlighet att påverka etablerad praxis. Praxis råkar just nu vara att depression kan medicineras. I Finland styrs sjukvården av rekommendationerna God medicinisk praxis, och dessa ska sjukvårdspersonalen följa. Som fallet med Aku Kopakkalas avskedning visade, är det uppenbarligen inte heller okej att i offentligheten kritisera praxisen och tala för en annan typ av vård.

Irving Kirschs besök i Helsingfors orsakade ingen medial storm, verkligen inget i stil med det som hände i Storbritannien år 2008, även om Helsingin Sanomat, Iltalehti och Svenska Yle Nyheter uppmärksammade honom med varsin artikel. Finska Yle tog inte upp honom eller hans forskning, inte heller Hufvudstadsbladet. Helsingin Sanomats artikel delades ett par tusen gånger på Facebook, men det kan antas att det var de redan frälsta som gjorde det. I den depressionsmedicineringskritiska bubblan fick vi vatten på vår kvarn, men utanför bubblan krusades knappt ytan

Tuomo Tikkanen, ordförande för Finlands psykolog-förbund, konstaterade vid seminariet att depressionsvården och ifrågasättandet av de antidepressiva läkemedlen kommer att vara det kommande årtiondets stora diskussionsämne. N

Text: Sonja Mäkelä
Illustration: Leif Engström

En svår men viktig debatt

Debatten om SSRI-läkemedel och övermedicinering i vården, som Sonja Mäkelä skriver om på föregående uppslag, är inte ny och har förts i Ny Tids spalter i ett antal repriser. Då det gäller SSRI-läkemedel, så kallade ”lyckopiller”, väljer många som arbetar inom branschen att inte ta ställning i offentligheten, eftersom man ser diskussionsklimatet som infekterat. Faktum är att den metaanalys som Irving Kirsch gjort visar att på den 51-gradiga Hamiltonskalan ger SSRI-läkemedel endast en 2 grader bättre effekt än placebopiller. EU:s läkemedelsverk EMEA har kommit till samma resultat i en ännu större metaanalys då det gäller Hamiltonskalan – däremot visar läkemedlen betydligt bättre resultat på en annan skala. Det kallar Kirsch för sin del för siffertrolleri. Och debatten är i gång.

Enligt Kristian Wahlbeck, utvecklingsdirektör på Föreningen för mental hälsa i Finland, är det klart att läkemedelsindustrin vill sälja sina mediciner, och det är ett faktum att det inte finns en tillräcklig tillgång till psykoterapi i Finland – båda faktorer som leder till en överdriven användning av medicin inom psykvården. Likväl finns det människor som söker enkla lösningar och hellre äter medicin än går i terapi.

– Och för vissa personer är det kanske den bästa lösningen. Alla är inte lika verbala, vissa kan eller vill inte genomgå terapi, och de kanske inte heller har samma förmåga som andra att uttrycka sig genom konst eller dylikt. Det är lika fel att i den bemärkelsen dra alla över samma kam.

det gäller debatten kring SSRI-mediciner säger Wahlbeck att kritikerna delvis har rätt. Framför allt erbjuds medicinerna för ofta som det enda alternativet, då man också borde erbjuda andra möjligheter. Det här har delvis att göra med den svaga tillgången till psykoterapi och annan mentalvård i Finland (läs mer om ämnet i Sonja Mäkeläs essä om Irving Kirsch och intervju med forskaren Päivi Rissanen).

Wahlbeck själv köper ändå inte helt slutsatserna från den metaundersökning som Kirsch har gjort.

– SSRI-medicinernas effekt har helt klart överdrivits. Min åsikt är ändå att de är effektiva, men de är inga mirakelpiller, och de kan ha olika biverkningar.

Det som man däremot borde diskutera mycket mer är enligt Wahlbeck användningen av bensodiazepiner, som Diapam.

– De är vanebildande, avtrubbande, och har ingen som helst vetenskapligt bevisad effekt.

Problemet med diskussionen om medikalisering i mentalvården är ändå att den lätt blir polariserad, säger Wahlbeck.

– Den ena sidan ser psykmediciner som “opium för folket”, medan den andra ser de medicinska insatserna som helt oproblematiska, och sanningen ligger säkert någonstans däremellan. De negativa effekterna av diskussionen kan vara att man skuldbelägger dem som äter psykmediciner, och personer som har nytta av dem slutar att ta dem.

– Det finns också en risk för att man drar alla psykmediciner över en och samma kam. Man kan ifrågasätta effekten av vissa lugnande mediciner, och om de behövs, men man ska minnas att för folk som lider av svåra psykoser och dylikt är medicinerna ofta livsviktiga för att de överhuvudtaget ska ha grepp om verkligheten.

– Överlag är det jättebra att det förs en diskussion om psykisk hälsa och psykvård, eftersom det minskar på stigmatiseringen och tabut kring ämnet.

Text & Foto: Janne Wass