Etikettarkiv: Vård

Biaudet: Höj kvaliteten på vården av minnessjuka

Eva BiaudetLägger ifrån mig boken och funderar om jag är tillfreds med att det inte egentligen fanns ett slut. Berättelsen om Alice; Still Alice av Lisa Genova – om att insjukna i Alzheimers mitt i en beundrad akademisk karriär, är bara för sorglig att berättas till slut. Och hur skulle Alice egna tankar kunna beskrivas i ord efter att hon förlorar förmågan att förmedla sina tankar i förståeliga meningar eller då hennes minnen inte längre bildar en helhet som kan uppfattas kronologiskt eller logiskt, utan består av fragment såsom pusselbitar som skakats om i lådan. Men länge har hon, vad man utifrån kanske kan ha svårt att tro, ett väldigt stort antal pusselbitar som passar ihop – samtidigt som andra verkar ha tappat sina former som kopplar dem till varandra. Tidigt tappar hon bort sig på hemvana platser som hon känt till hela sitt liv och tidvis förlorar hon sin anknytning till även de käraste personerna kring henne. Ur mänskligt perspektiv känns det nästan outhärdligt att läsa och rädslan att eventuellt drabbas  av denna nya folksjukdom smyger under skinnet.

Mitt i all sote-politik om förvaltning, finansiering och privatisering av vår hälsovård, känns det absurt att vi inte använder mer energi på att analysera vad som egentligen mäter kvaliteten på vården, vad är bra hälsovård, och vilka är utmaningarna för omsorgen och sjukvården för de allt fler äldre. Hur skulle vi kunna erbjuda  även de minnessjuka ett mänskligt sett bra liv. Ett liv där de kan leva så normalt som möjligt, trygga men fria att själva bestämma hur de vill ha det. Hur skall vi trygga personalresurserna – att det finns tillräckligt med människor omkring en Alzheimerpatient som inte kan sova om natten, som är orolig och rädd eller att hon om dagarna får röra sig ute och inne, njuta av solen och vinden och naturen. 

Idag lyckas det inte. Åtminstone  finns det alltför få exempel på bra boenden. Ni får gärna skriva till mig om ni har sådana. Det finns inte heller indikatorer som skulle mäta hur tillräckligt bra omsorg och boende ser ut eller hur självbestämmanderätten skall förverkligas. Hur skall de anhöriga veta vad som är bra omsorg? Att få bo hemma har stor betydelse, men bara om det finns omsorg med proffs och anhöriga. Men ju längre sjukdomen framskrider ju tyngre blir kärleken för de anhöriga och då måste samhället erbjuda mänskliga former av boende med mycket resurser som stöd – dag och natt. Utan ett samarbete av frivilliga och av professionell vård, kan detta kanske inte realiseras. 

För att förändringen kunde bli barmhärtigare för den som tappar bort plats och tid, borde boendet vara småskaligt, icke-institutionaliserat och friheten får inte kännas begränsad. Boendet måste planeras så att närheten till naturen och närheten till andra människors liv – unga och gamlas – inte skärs av. Jag sörjer att jag inte idag har ett sådant alternativ att erbjuda, men är övertygad om att det är möjligt att skapa sådana framöver om vi bestämmer att det är viktigt. Viktigt för att även den som insjuknar i minnessjukdom skall få leva värdigt.

Eva Biaudet
är riksdagsledamot för Svenska folkpartiet

Berättelser kring biståndsarbetande

Det finns böcker som är små och tunna men som puffar läsaren till öppningar i hens värld som hen inte ens varit riktigt medveten om, eller bara inte reflekterat över eftersom ingen straffar en som blundar.

Patricia Bruuns bok Efter stormen i Tshikapa är en sådan. Boken är en berättelse från Kongo-Kinshasa, där Bruun jobbade som biståndsarbetande sjukskötare en höst och lite till. Jag har alltid hyst stor tacksamhet till människor som åker iväg för att hjälpa, inte minst för att det ju väldigt ofta handlar om områden där våra förfäder trängt in med falska fullmakter och undergrävt den naturliga utvecklingen. Vi västmänniskor har i århundraden fått glädja oss åt vackra byggnader och monument och ett välstånd som kostat miljontals människors liv och ännu fler människors elände. Kommer vi någonsin att kunna gottgöra?

Liksom på så många områden är information – och brist på sådan – också i den här problematiken ett av de mest verkningsfulla redskapen. Mycken förvriden, vinklad och undanhållen information har möjliggjort, välsignat och belönat verksamhet som i sin girighet varit så grym att verkligheten av nödvändighet draperats, än som heroiska insatser, än i rasbiologiskt nyttotänkande, än i tystnad och glömska. Dagens informationsflöde – på gott och ont – hämtar fram sanningar så fruktansvärda att vi kanske kan förstå, om än aldrig godkänna, den organiserade glömskan.

Efter stormen i Tshikapa är en bok jag av många orsaker visste att jag skulle läsa förr eller senare, och att det kom att bli förr berodde på en recension som gjorde mig fundersam. Recensenten konstaterar att boken är läsvärd och intressant, att den manar läsaren att tänka vidare kring biståndsarbete och den globala kapplöpningen efter naturresurser. Men, säger hen, det fiktiviserande lyckas inte lyfta från det lite poänglösa och diffusa, och fortsätter likt en handledare med att Bruun hade kunnat utveckla det hela med ett mer dokumentärt och journalistiskt grepp.

Är det korrekt att i en recension föreslå en annan infallsvinkel till problematiken än den bokens författare valt?

Efter att ha läst boken hänger frågan kvar. För mig blev läsupplevelsen, tack vare växlingen mellan författarens egna upplevelser, de historiska utblickarna och de fiktiva styckena lik en filmupplevelse, där jag som läsare fick följa med på en lång resa på en kontinent som känns bekant men i verkligheten är mig totalt obekant. Jag har aldrig känt den afrikanska värmen, dofterna, lukterna, glädjen, desperationen, dammet, den väldiga naturen och dess kraft. Med ett mer dokumentaristiskt, journalistiskt grepp – som förvisso kanske gjort boken lättare att helhetsgestalta – hade jag nog inte känt dem nu heller. Just det personliga greppet ger det dokumentära, det jag upplever som det bärande i boken, liv. Får det att kännas att det är en människa bland människor som skriver ned, snarare än om, det hen upplever. Upplevelsen att vara avvikande som vit, av frustration över det som fungerar dåligt eller inte alls – inkluderande allt från uteblivet morgonkaffe till sinande läkemedelsförråd, mänskliga- och ekonomiska resurser. Över hur snedvridet samhället är. Glädjen när allt fungerar, det återkommande vemodet över biståndsarbetets tillfälliga natur.

Kapitlen där å ena sidan gummiterroristen Henry Morton Stanley, å andra sidan den svenske missionären Edvard Vilhelm Sjöblom kommer till tals berättar mycket mer än det vi kan läsa på raderna. Avsnitten är liksom impressionistiska, de rör sig någonstans mellan det som måtte ha rört sig i deras huvuden, det de hade omkring sig i Kongo och de omständigheter som låg bakom deras respektive vistelse där. Mellan raderna tecknas grunderna till dagens biståndsarbetes tillkortakommande och vävs samman med det arbete Bruun och hennes kolleger gör inom ramarna för organisationen.

Avsnitten där vi möter lokalbefolkningen är som små juveler. Svårbegripligt knappa förhållanden, fårade ansikten, spinkiga ben, leenden och sorg, löst fladdrande skjortor och klänningar i granna färger. Också drömmar om något bättre, inte bara om ens spade skulle stöta på en diamant. Vikten av att föra berättelserna vidare – ju mindre mat, desto mer berättelser, som Mbala säger till sin son Akuda. Det viktigaste är att inte glömma, det som hänt och det som händer. Därför berättelserna.

I epilogen sammanfattar författaren: ”Jag har lagt mitt eget pussel. Jag har blandat fakta och fiktion. Jag har sprungit längs med Kongofloden i gryningen, jag har fört bok över sjukdomar, patienter, symptom och diagnoser i ett litet mottagningsrum med en järnsäng som förråd och apotek. Jag skriver om saker som har hänt men också om sånt som kunde ha hänt, men aldrig inträffat utom i den här berättelsen. Jag har varit verkligheten trogen på mitt eget sätt.”      

Det känns ärligt. Och sant, kanske för att perspektivet rätt igenom är Bruuns eget, eftersinnande och intelligent. En angelägen bok. Spännande är den också.

Text Bianca Gräsbeck
Foto Niklas Sandström

Patricia Bruun:
Efter stormen i Tshikapa.
Förlaget, 2018.

En stark försvarare av välfärdsstaten är borta

Vi nåddes denna vecka av sorgebudet att Vänsterförbundets förra riksdagsledamot och Europaparlamentariker Outi Ojala har avlidit efter en längre tids sjukdom. Outi Ojala hann fylla 70 år. Hon växte upp i Villmanstrand och var en äkta karelare, fastän hon levde sitt vuxna liv i Helsingfors.  Hon var uppskattad över parti- och generationsgränser och känd både för att genuint ”bry sig om”, jobba hårt för det hon trodde på, men också för sitt temperament, som kom just av det ärliga och aktiva engagemanget.

Hon var riksdagsledamot 1991–1996 och 1999–2007, däremellan var hon Europaparlamentariker, Hon hade under åren många förtroendeuppdrag och var också länge bland annat medlem av Helsingfors stadsstyrelse. Berghäll var hennes stadsdel, fast hon trivdes bra också i Arabiastranden dit hon flyttade efter pensioneringen.  Till sitt ursprungliga yrke var hon sjukvårdare och kom till politiken via sitt fackliga engagemang i sjukvårdarnas förbund Tehy.

Outi var aktiv i många frågor;  hon var nordist och aktiv för fred. Socialpolitik och hälsovårdsfrågor brann hon för, hon slutade aldrig att försvara den offentliga vården, där hon själv jobbat i två decennier och som hon såg som en viktig grund för välfärdssamhället. Hon var mycket oroad över den förestående social- och hälsovårdsreformen och vad allt den så kallade ”valfriheten” skulle innebära för finansieringen av den offentliga vården i längden.

Många kommer ihåg henne för hennes motion redan på 90-talet i riksdagen för att samkönade par skulle kunna registrera sitt parförhållande, något som slutligen gick igenom i riksdagen först 2002 (och först i år ledde till  möjlighet till äktenskap).

Outi var i många år medlem av Nordiska rådet och 2002 också Nordiska rådets president, och senare efter att hon lämnat riksdagen ordförande i Pohjola-Norden. Nordiskt samarbete var för Outi viktigt och naturligt, hon hade själv jobbat som sjukskötare i Sverige i sin ungdom och hade familjemedlemmar i Sverige. För Outi var det svenska språket självklart en del av den finländska identiteten.

När Outi blev pensionerad började hon på allvar ta sig an allt det hon inte hunnit med under de tider hon var politiker, hon reste mycket, bland annat  genom Ryssland med den legendariska transsibiriska järnvägen. Det andra hon tog sin an på allvar var kultur,  i alla olika former, men mest  musik, teater och bildkonst. Hon skaffade sig på ”gamla dar” efter pensioneringen körkort, dels för att hon lättare skulle komma till Kuhmo musikfestival som hon sedan länge besökte nästan varje sommar.

Outi var en varm människa som tog sina medmänniskor på allvar, hon gav råd och stöd till yngre politiker, och äldre – om man bad om det, och ibland fast man inte bad om det. Hon var passionerad i allt hon gjorde och det märktes. Var man än rörde sig med Outi, kom folk för att säga några ord, till och med när hon simmade i Medelhavet dök det bland vågorna fram någon väljare som ville hälsa. Många är vi som kommer att sakna Outi och hennes humor och värme.   

Laura Lodenius
var Outi Ojalas vän och jobbade med och för henne en del år.
Foto: Sami Liukkonen

   

Inför obligatorisk ryska i finska skolor

Statsminister Juha Sipilä (C) lyckades igen reta gallfeber på finlandssvenskarna under veckan som gick genom att hopa och ro i fråga om studentsvenskan. I den SFP-knutna tankesmedjan Agendas publikation Regeringen Sipilä och svenskan av Anne Suominen publicerades en intervju med Sipilä, där han noterade att nivån på de finländska tjänstemännens svenskkunskaper har rasat sedan den obligatoriska studentsvenskan slopades. Han sade till Suominen att ”det kunde vara värt att föra” en diskussion om återinförandet av den obligatoriska studentsvenskan i samband med den förestående reformen av utbildningen i Finland. Detta fick skjutglada finlandssvenska nyhetsreportrar att mer eller mindre skriva ut att Sipilä stödde ett återinförande av studentsvenskan, trots att han aldrig påstod något sådant. Besvikelsen blev desto större då han dagen därpå i Yles A-Studio meddelade att han inte stöder återinförandet av den obligatoriska studentsvenskan. En ”helomvändning” kallade Svenska Yle det, trots att statsministern i själva verket snarast vridit på sig lite efter att han funderat högt under intervjun med Suominen.

Sipiläs vridning (”helomvändning”) är den som fått mest uppmärksamhet, men Suominens rapport innehåller också en del annat intressant, låt vara att kontentan är en som vi redan kände till: svenskan har under regeringen Sipilä mött flera bakslag. Tingsrättsreformen är en potentiell katastrof för tryggad svensk service i rättsväsendet och flytten av den svenska fulltidsjouren inom den österbottniska hälsovården från Vasa till Seinäjoki kommer utan tvivel att äventyra den svenska servicen. Lägg ännu till detta försöken med frivillig skolsvenska i Östra Finland, samt ett regeringsparti som är öppet fientligt mot obligatorisk skolsvenska överlag.

De grönas tidigare partiordförande Osmo Soininvaara väckte ont blod hos många finlandssvenskar då han i samband med den österbottniska jourfrågan ironiskt frågade varför finlandssvenskarna var så upprörda över flytten till Seinäjoki. Alla i Seinäjoki har ju läst obligatorisk skolsvenska!

Soininvaaras släng var hopplöst dåligt tajmad och knappast speciellt relevant för ärendet i fråga – men ur ett bredare perspektiv har han en poäng. Det finns många goda argument för obligatorisk skolsvenska: historiekunskap, den nordiska dimensionen, hederlig gammaldags allmänbildning. Men de flesta som på orter med finskspråkig majoritet försökt få betjäning på svenska vid offentliga instanser vet att skolsvenskan ingalunda garanterar svensk service. Personer som veterligen borde ha avlagt både svenskan i studentexamen och tjänstemannaspråkprovet i svenska står allt som oftast handfallna efter ett inledande ”god dag”. Sedan kopplas man vidare till den tjänsteman som verkligen kan svenska. Undantag finns naturligtvis.

Den obligatoriska skolsvenskan, eller kravet på tjänstemannasvenska, garanterar alltså inte tillgång till högklassig svensk service. Redan det krav som förts fram i samband med planeringen av Seinäjoki-jouren, att det alltid måste finnas en person på plats i jouren som kan svenska, bevisar detta. Slutsatsen är därmed att svenskundervisningen i finskspråkiga skolor inte lär eleverna svenska.

Och då måste ju frågan förr eller senare uppenbara sig då vi på svenskspråkigt håll med näbbar och klor kämpar för bevarandet av den obligatoriska skolsvenskan: vad är det egentligen vi kämpar för?

Som sagt, det finns många goda orsaker att bevara den obligatoriska skolsvenskan, men tillgången till service på svenska är inte ett av dessa. När vi arbetar för svenskans framtid i Finland måste vi också öppna ögonen för realiteterna i samhället. Den obligatoriska skolsvenskan har aldrig garanterat service på svenska, garanterar i dagens läge inte service på svenska och kommer i sin nuvarande utformning aldrig att garantera service på svenska. Frågan vi då borde ställa oss är hur service på svenska ska garanteras i framtiden. Är det genom att vi dogmatiskt klänger vid ett icke-fungerande system, eller genom att vi vågar visionera fram ett annat, bättre system? Och har vi motivationen och framför allt fantasin att utveckla ett nytt, bättre system om all vår energi går åt till att frenetiskt ”rädda vad som räddas kan”?

Vi har utgående från detta två alternativ för att gå framåt. Antingen måste vi bli betydligt mer framfusiga och kräva att nivån på skolundervisningen i svenska blir flera klasser bättre över hela linjen. Det betyder att undervisningen i svenska tidigareläggs, fler lektioner plockas in och lärarnas kompetenskrav höjs – och antagligen att hela undervisningen skulle läggas om. Det andra alternativet är att vi accepterar att undervisningen i svenska blir frivillig. Det skulle frigöra resurser och antagligen tillåta skolorna att gå snabbare framåt i undervisningen eftersom färre, motiverade elever inte skulle behöva ”vänta” på de omotiverade eleverna.

Den senare modellen öppnar visserligen upp för en mängd obekväma frågor. Ska vi godta faktum om det plötsligt visar sig att ingen vill läsa svenska? Och hur ska då den svenska servicen tryggas? Är det ett orealistiskt alternativ, och i så fall, hur orealistiskt? Ska kravet på tjänstemannasvenska slopas i samma veva? Om inte, vad säger det då om jämlikhetsaspekten i skolan? Om man inte tvingas läsa svenska, betyder det att vissa går ut grundskolan med sämre förutsättningar än andra att få anställning i den offentliga sektorn. Å andra sidan, varför inte införa ett val mellan svenska och ryska, som i de experiment som nu utförs? Finns risken att rusningen till ryskan skulle vara enorm? Kunde man införa ett tjänstemannakrav på kunskap i antingen ryska eller svenska?

Det är knepiga frågor, men frågor som alldeles för sällan ställs i den finlandssvenska debatten. I slutändan handlar det också om hur vi som samhälle uppskattar bred bildning och solidaritet. I ett solidariskt land borde vi alla i rimlighetens namn visa våra medmänniskor så mycket respekt att vi ens bemödar oss att lära oss kommunicera med de människor som bor tillsammans med oss. Som upplysta medborgare borde vi vara så pass intresserade av våra medmänniskor att vi skulle vara nyfikna på att förstå deras språk, kultur, historia och verklighet. Dessa är de verkliga argumenten för en obligatorisk skolsvenska. Men då måste man börja därifrån, och inte från en knutpatriotisk, kravställande utgångspunkt, som man tyvärr ofta utgår från i dag, genom att hävda vår ”födslorätt” till svensk betjäning för att våra förfäder råkade födas på denna bit land vi befinner oss i. Och, handen på hjärtat: hur länge till kan vi hävda vår exceptionella rätt ”av historisk hävd” jämfört med till exempel den hela tiden växande rysktalande befolkningen, innan vi börjar låta som Sverigedemokraterna?

Ett förslag är att inte bara kämpa för en betydligt bättre undervisning i svenska för alla elever, utan också införa obligatorisk ryska. Alternativt borde man på allvar utreda vad en frivillig skolsvenska skulle innebära och hur en dylik kunde kombineras med en utveckling av den svenska servicen i landet.

Den situation vi har nu gör ingen gladare, varken finlandssvenskarna eller de finskspråkiga som ska betjäna oss på svenska. Det är där diskussionen borde börja.

Janne Wass
är Ny Tids chefredaktör

 

Vår väldigaste reform ångar på

Den första januari 2019 ska den största reformen av Finlands förvaltning någonsin träda i kraft, om allt går enligt regeringens planer. Social- och hälsovårdsreformen, eller ”Sote”, drivs igenom med en hårt pressad tidtabell utan att någon egentligen vet vilka följder den kommer att ha.

Inte mindre än 215 000 offentligt anställda får nya arbetsgivare då 18 självstyrande landskap tar över ansvaret för social- och hälsovården i samhället och organiserar den i ett nätverk av tjänsteproducenter. Landskapen existerar ännu inte som organisationer, men förbund som motsvarar de kommande landskapen har redan fått i uppgift att förbereda hur de kommer att ta emot reformen. De flesta av dem har webbplatser som redogör för hur de tänker möta de nya utmaningarna. Till exempel Lapplands förbunds hemsidor poängterar den ökande vikten av virtuella tjänster:

”I organiseringen av social- och hälsovårdstjänster krävs ett helt annat slags tänkande än förut. I stället för att satsa på väggar och byggnader måste nya sätt att producera tjänster utvecklas. I Lappland kan till exempel en stor del av tjänsterna erbjudas digitalt, så att kommuninvånaren slipper resa hundratals kilometer för att få service.”

Det som påstås vara den naturliga utvecklingen som vi är tvungna att följa uppmanar till effektivering, centralisering och digitalisering, och enbart ur det perspektivet kan den här reformen kännas logisk. Men risken finns att den istället skapar stress och nya problem, och att möjligheterna att fatta lokala beslut försämras. Reformen förutsätter att möten kan ske virtuellt, att vård inte kräver möten, att väggar och byggnader kan bytas ut mot datorskärmar. Det är en logik där förvaltning och beslutsfattande kan flyttas över till högre och mer avlägsna instanser utan att det kräver mera arbete, byråkrati eller pengar.

Efter Sote-reformen kommer kommunerna att ta hand om ”främjandet av hälsa och välfärd”, vilket inkluderar motion, skolornas kuratortjänster, och förebyggande arbete som till exempel stödtjänster för familjer och barn.

I samband med reformen träder den nya valfrihetslagen i kraft, och de tjänster som berörs av den kommer att privatiseras. Kommuninvånarna kan själv välja om de vill anlita en offentlig eller privat producent, och även producenter av basservice måste börja tävla om kunder för att trygga sin verksamhet. Tjänster som kräver avancerad specialkunskap kommer inte att omfattas av valfrihetslagen.

Privatiseringen av tjänster förändrar utgångspunkterna och möjligheterna att erbjuda tjänster. Kan ett kommersiellt tänkande överföras på social- och hälsovårdsbranchen, också på orter där ”kunderna” inte alltid räcker till? Idén är att vissa bastjänster ska vara tryggade också på mer glest bebodda platser, men frågan är ifall resurserna i slutändan kommer att räcka till för detta. När tjänster privatiseras ändrar det också på dynamiken emellan tjänsteutövaren och kunden. När motivationen blir pengar, kan man då lita på att de som erbjuder tjänsten faktiskt tänker på kundens bästa?

Mindre jämlikt

Maarit Sulavuori, avdelningschef för familje- och socialtjänsterna vid social- och hälsovårdsverket, ingår i en arbetsgrupp i Nylands nätverk som arbetar med att förbereda reformen. Arbetsgruppen ansvarar för frågor kring barn, unga och familjer. Hon tror att det kan finnas en större risk att det uppstår klyftor i samhället då tjänsteutövare enligt det nuvarande lagutkastet kan välja vilka kunder de vill betjäna. En privat aktör kan alltså välja att inte ta emot kunder med mycket svåra problem, och då övergår vårdansvaret för dem till landskapet. Hon misstänker att detta kan leda till att tjänsterna segregeras, så att det uppstår två olika marknader för tjänsterna. En privat som sköter de lätta fallen och en offentlig som sköter de svåra.

– Detta stöder inte samhällets sammanhållning utan ökar ojämlikheten och polariseringen, säger hon.

Så landskapens stora utmaning och ansvar blir att säkerställa vården av de mest utsatta i samhället samt invånarna i mindre kommuner.

Mycket i reformen är ännu oklart och under planering. För tillfället har social- och hälsovårdsministeriet och finansministeriet lagt ut ett lagutkast om valfrihetslagen på remiss, och experter kan ge utlåtanden om lagen till och med den 28 mars. Finslipningen av lagarna kommer att fortsätta också efter att remisstiden löper ut. I lagutkastet bestäms vilka tjänster som blir valfria, där kunden själv kan sätta ihop sin vårdhelhet genom att kombinera tjänster från privata, offentliga och tredje sektorn.

Oklara konsekvenser

Lagutkastet inkluderar också en konsekvensbedömning som är mycket kritisk mot de föreslagna lagarna. Den ifrågasätter de beräknade inbesparingarna och hävdar att resultatet också kan vara det motsatta. Den frågar också om varje landskap kommer att ha tillräckligt med kunskap och kompetens för att verkställa reformen på ett smidigt sätt. Följderna kan se väldigt olika ut beroende på ort, och utvecklingen kan gå i väldigt olika takt och riktning. Dessutom är det osäkert om det alls går att påverka utvecklingen ifall den tar en oönskad riktning.

Speciellt för detta lagutkast är också en ny lag om produktionen av social- och hälsovårdstjänsterna. Maarit Sulavuori förklarar att alla instanser som vill erbjuda tjänster kan anmäla sig till ett speciellt register för tjänsteutövare som landskapet upprätthåller. Idén med detta register är att landskapen kan kontrollera vilka instanser som erbjuder tjänster för att kunna upprätthålla en minimistandard. Organisationer och föreningar som förut fått bidrag eller finansiering via kommunen och vill ha finansiering av landskapet kan anmäla sig till registret, och landskapet förbinder sig i princip att finansiera dem. Det är ännu oklart på vilka grunder landskapet kommer att erbjuda finansiering för dem som anmäler sig till registret. Ska finansieringen ske enligt hur mycket en viss tjänst används, eller fastställs den enligt speciella grunder? När konkurrensen blir större, hur kommer pengarna att fördelas? Sådana frågor finslipas i lagutkastet.

– Utan kunder kan tjänsteutövaren ändå inte få finansiering, finansieringen grundar sig på kundmängden, säger Sulavuori.

Brist på konkreti

Aila Puustinen-Korhonen jobbar på Finlands Kommunförbund och är specialist inom barnskyddsområdet. Hon beklagar sig över att det i informeringen samt den offentliga debatten om social- och hälsovårdsreformen talats mest om hälsovården, men att socialarbetet blivit i bakgrunden.

– I de fall där socialarbetet tagits fram har det gjorts på en mycket allmän nivå. Specifika frågor i socialvården, till exempel barnskyddet, har inte behandlats.

Barnskyddsarbetet är ett fält där det är oklart hur valfriheten kan implementeras. Detta arbete baserar sig inte alltid på att en kund väljer en tjänst, utan på ett tätt samarbete mellan socialarbetare och familj, och mycket förebyggande arbete. Redan hittills har barnskyddsarbetet till stor del skett via privata tjänster som kommunerna köpt in, men konstellationerna ändras om det blir föräldrarna som måste ta kontakt med tjänsteproducenten. Puustinen-Korhonen poängterar att det blivit vanligare med utmattning, ekonomiska problem och andra svårigheter bland småbarnsföräldrar.

– Ifall föräldrarna är utmattade har de inte nödvändigtvis tillräckligt med krafter för att navigera i det system som nu föreslagits. Det finns en risk att de inte lyckas skaffa sig tillräcklig vård, eller att de inte får den när den behövs. Tjänstehelheten har i den föreslagna valbarhetsmodellen blivit mycket komplicerad och splittrad, ingen instans ansvarar för koordineringen. Det kan uppstå betydliga dröjsmål i tjänsterna vilket kan skada barnen i familjerna.

Dessutom kan mängden av olika tjänster och instanser också göra saker svårare för socialarbetaren.

– Hur kommer den socialarbetare som ansvarar för barnets hälsa och helhetsvård överlag att kunna bilda sig en helhetsuppfattning och försäkra och övervaka barnets bästa?

Hur och om helheten av vårdproducenter kommer att fungera hänger i stor utsträckning på om dessa instanser kommer att kunna sammarbeta, och vem som kommer att hålla i alla trådarna.

– Enligt lagen ska kundens tjänster integreras, det ska byggas ett starkt nätverk mellan producenterna, och på så sätt skall kundens betjäning vara smidig, säger Sulavuori.

Der är extremt viktigt att barnskydds- och motsvarande förebyggande och stödande tjänster  finns nära till hands och lätt tillgängliga.  Om de är det beror i slutändan på i vilken mån producenter inom den tredje sektorn, som står för en stor del av de lätttillgängliga tjänsterna, får finansiering av landskapen. Bra förebyggande arbete syns inte alltid i kundmängder, och ifall konkurrensen om pengar blir intensivare kan det leda till att människor speciellt i mindre kommuner riskerar att bli utan viktiga tjänster.

– Det kommer säkert att ske förändringar och jag skulle gissa att de största och starkaste producenterna blir kvar på marknaden. Men det betyder inte nödvändigtvis att de ur barnens synpunkt viktigaste tjänsterna finns kvar, säger Puustinen-Korhonen.

Den nya lagstiftningen om social- och hälsovårdsreformen borde bli klar på sommaren 2017. Enligt Sulavuori kommer kommunerna under 2017-18 att arbeta med att integrera tjänster och utveckla fungerande modeller för det.

FAKTA: Skattereformen och finansieringen av tjänster

I samband med reformen sker också en reform av beskattningen. Staten ansvarar för finansieringen av landskapen. Landskapen tar över budgeten för största delen av social- och hälsovårdstjänsterna, allt som inte räknas under ”främjande av hälsa och välfärd”. Kommunalskatten kommer att sänkas i motsvarande grad som statsbeskattningen ökar. Landskapen har i sig ingen beskattnings- eller lånerätt, vilket gör landskapen mycket beroende av det stöd de får av staten. Det är beräknat att reformen inte borde inverka negativt på kommunernas budget eftersom deras utgifter borde minska i samma grad som intäkterna minskar. Enligt Maarit Sulavuori, chef på avdelningen för familje- och socialtjänster i Helsingfors, kommer finansieringen av kommunens förebyggande och hälsofrämjande tjänster fungera som förut. De har redan nu skild budget inom kommunen, alltså kommer deras pengar inte ifrån social- och hälsovårdens budget.

FAKTA: Förvaltningen

I stort kommer förvaltningen att ha tre nivåer: kommunal nivå, landskapsnivå samt statlig nivå. Staten kommer att ha större makt än förut i organiseringen av tjänsterna. Ett riksomfattande organ, som ägs av de självstyrande landskapen, grundas för att överblicka förvaltningen. Varje landskap kommer att ha en verkställande chef som leder förvaltningen av hälsovårdstjänsterna, men som inte är involverad i beslutsfattandet. Inom landskapen grundas landskapsråd där kommunerna har representanter i proportion till deras invånarantal. Fem geografiska samarbetsområden grundas, inom vilka landskapen mera intensivt kan samarbeta om organiseringen av tjänster. Tanken är att landskapen kan välja ifall de vill organisera sina tjänster själva eller samarbeta med andra landskap. De kan också välja att anlita privata eller tredje sektorns producenter.

FAKTA: Valfriheten – Hur väljer du?

I praktiken går valfriheten till så att du väljer en hälsovårdsstation och en tandvårdsenhet du vill binda dig till för ett år framåt. När du behöver vård görs en vårdplan upp som bedömer vilken vård du behöver samt vad denna vård kommer att kosta. Det gör du i ett ”affärsverk”, som alltså kan vara till exempel ett sjukhus eller en hälsostation. Du kan också göra upp vårdplanen utanför ditt eget landskap. Efter att vårdplanen gjorts kan du välja ifall du vill få din vård av en privat eller offentlig enhet. Du kan vid behov sätta ihop din vård genom att kombinera många olika tjänstgivare. Ifall du inte vill välja din vårdenhet själv kan du bli hänvisad till en sådan. Om ditt vårdbehov ändras under vårdens gång, om ditt tillstånd till exempel försämras, kan affärsverket göra ändringar i din budget. Så som redan nu är praxis inom privatvården kommer en lagstadgad summa att tas som klientavgift, och den kommer att vara den samma för privata och offentliga bolag och organisationer. Du kommer att kunna välja att ta emot klientsedlar av affärsverket för att betala för dina tjänster. Detaljer om hur klientsedlarna används är ännu under planering i det nuvarande lagförslaget. Det samma gäller lagar om assisterat beslutsfattande, som handlar om i vilken mån du kan ha tillgång till en stödperson som hjälper dig att göra val i det förnyade systemet.

Text Olga Pemberton
Illustration Otto Donner