Grigori Joffe sätter sitt hopp till den öppna vården.

– Det här Mieli 2009 betänkandet var lätt att ta emot eftersom de saker som kommer upp där redan länge har varit i luften. Inom HNS har man redan långt tidigare inlett reformer i den här riktningen, säger Grigori Joffe som sedan 2008 har fungerat som chef för den psykiatriska resultatenheten inom HNS. Men förändringsprocesserna är förhållandevis långsamma eftersom innehållsmässiga förändringar ofta kräver förändringar i de fysiska utrymmena och vise versa.

De senaste årens administrativa reformer inom HNS har väckt mycket kritik, särskilt inom organisationen, men Joffe ser relativt pragmatiskt och optimistiskt på arbetet.

– Vi håller på att utveckla HUCS psykiatriska verksamhet till en processorganisation. Det här kan låta väl produktionsekonomiskt, men till exempel depressions- och schizofrenipatienter kräver väldigt olika vårdstigar, med olika utgångslägen och olika slutpunkter. Endast en välstrukturerad och finslipad process möjliggör en individuell service som är anpassad enligt varje enskild patients behov.

– Den öppna vården är motorn i psykiatrins förnyelse. Att patienten hamnar på sjukhus innebär alltid ett litet misslyckande. Mieli 2009 motsvarar på den punkten precis det som man har gjort inom HNS.
Den förebyggande vården ser Joffe som viktig, men utmanande för mentalvårdens del, eftersom den också involverar vidare samhälleligt påverkande.

– Men vi gör numera mycket sådant arbete inom HNS som går utöver de traditionella reviren, ger skolning till exempel, eftersom kommunerna allt mer har önskat det och vi har ett specialkunnade på området.
En administrativ sammanslagning av mental- och missbrukarvården ser Joffe inte nödvändigtvis som befogad, men betonar utbyte av sakkunskap. Att överlag sänka trösklarna mellan hälsovården och socialvården ser han dock som en hög prioritet.

– I vissa kommuner kommunicerar de här instanserna knappt med varandra, med mänskligt, kliniskt och ekonomiskt tråkiga konsekvenser.

Ofta hålls patienter alltför länge inom specialsjukvården eftersom samarbetet fungerar dåligt. En schizofrenipatients hemförlovning kan fördröjas då kommunen inte kan erbjuda henne plats på ett rehabiliteringshem som lyder under socialvården. Socialvårdens budget sätter gränserna, men den betydligt dyrare specialsjukvården får klander. Genom bättre koordinering mellan socialvården och hälsovården menar Joffe att sådana flaskhalsar kan åtgärdas och man kan med mindre pengar erbjuda en mera ändamålsenlig vård.

Bättre med knapp budget

– Den nya mentalvårdslagen har kritiserats som halvfärdig, men det som jag är mest besviken på är att utgångspunkten än en gång är organisationscentrerad snarare än patientcentrerad. I lagen vill man flytta den administrativa gränsen mell-an primärsjukvården och de regionala tjänsterna till att gälla mellan de regionala tjänsterna och de centraliserade tjänsterna, säger Joffe.

Hellre skulle han ha sett en helt annorlunda patientcentrerad finansieringsmodell där man inte så mycket riktar finansieringen till vårdens olika trappsteg, utan låter den instans som är ansvarig för vården på ett visst område bedöma var det finns flaskhalsar som hindrar vården från att fungera smidigt.
– Politikerna skulle ha bättre förutsättningar att diskutera hur mycket pengar som ska ges åt olika patientgrupper, än att bedöma på vilken nivå man vårdar vem.

Den kritik som i offentligheten ofta riktas mot mentalvården anser Joffe att man måste beakta från fall till fall.

– En del kritik är väldigt befogad och leder i mån av möjlighet till förändringar, annan kritik är sådan som man kanske aldrig blir av med – någon vård har i ett enskilt fall misslyckats eller relationen mellan läkare och patient har fungerat dåligt, till exempel.

Men räcker kommunernas resurser till för en adekvat mentalvård?

– De svåraste fallen vårdas väl hos oss. De medelsvåra lyckas man inte alltid vårda så väl, och de utvecklas ibland till svåra. I fråga om lättare fall finns det en enorm mängd ”unmet needs” – patienter för vilka det inte finns någon vård att erbjuda.

Som exempel nämner Joffe ångeststörningar, till exempel sociala fobier, som gör att människor underpresterar på sina arbetsplatser för att de till exempel har svårt att uppträda på möten.
– De här störningarna blir i praktiken ovårdade i det här landet. Den bästa vården skulle vara terapi, men de här problemen hör i första hand till hälsocentralernas regi, och de har ingen terapi att erbjuda. I praktiken erbjuder man medicinering.

Inom ramen för de resurser som finns menar Joffe att det skulle vara fullständigt omöjligt att ens erbjuda den rekommenderade korttidsterapin för alla behövande.

– Vi försöker svara på de lättare fallens behov genom att utveckla nätterapi. Internationell forskning tyder på att man på det sättet kan minska resursbehovet till en tredjedel. Vi måste söka kreativa lösningar.
Också genom understödda sysselsättningsåtgärder försöker man minska på kostnaderna samtidigt som man förbättrar resultaten, eftersom arbete och delaktighet är av avgörande betydelse för dem som återhämtar sig från psykisk sjukdom. Man har också försökt komma till rätta med knappa resurser genom att föra över funktioner från läkare till skötare, och genom att ge sakkunnighjälp åt den tredje sektorn, men Joffe betonar att man inte inom en välfärdsstat kan skjuta över oändligt mycket ansvar på patienterna och deras anhöriga.

– Med de pengar vi har kan vi göra mera än nu, men vi behöver också mera resurser. Behovet är större än systemet tillåter.

Mediciner och livsvärden

Joffe erkänner, med hänvisning till de nämnda ångeststörningarna, att mediciner ibland används som ersättare för terapi inom den finländska mentalvården. Å andra sidan betonar han att de moderna medicinerna är trygga och bra.
– Depressionsmedicinerna är inga glädjepiller, de påverkar inte det normala sinnestillståndet, utan korrigerar depressionstillstånd till normala. Enligt forskning skyddar de också hjärnceller från de skador som psykisk sjukdom medför.

– Det sker säkert en del överdiagnostisering, men en större skada gör det att depression fortfarande diagnostiseras, sköts och medicineras för lite.
Som positivt ser han det att den moderna depressionsmedicineringen har gett allmänläkarna ett sätt att sköta depressioner, och förmodar att de finländska självmordstalen delvis tack vare detta har sjunkit från mycket höga till en internationell medelnivå.

I fråga om psykosmediciner är det stora problemet enligt Joffe att patienter inte tar sina mediciner när de mår bra. För stunden märks den uteblivna medicineringen inte alls, men efter 3–4 månader förnyas sjukdomen. Sömnmediciner och lugnande mediciner menar han däremot att man lätt har använt för mycket till exempel inom åldringsvården.

De placeboundersökningar som antyder att depressionsmedicinernas effekt inte är på den nivå som många tror, tar Joffe med jämnmod.

– Ju lättare depression desto mer psykologisk är den, ju svårare desto mer biologisk. Från och med medelsvår depression har medicinerna en viktig roll. Men egentliga genombrott har det inte skett i medicinen sedan 1950-talet och inga sådana är på väg åtminstone inom de närmaste 10 åren, bedömer Joffe.
Därför skulle målsättningen vara att erbjuda mera psykosocial vård, och en kombination av medicin och terapi är i de flesta fallen den bästa lösningen.

Men finns det plats i dagens mentalvård för ett humanistiskt perspektiv, för diskussion om livsvärden och för samhällskritiska synpunkter?

– Den västliga psykiatrin har efter andra världskriget gjort en lång utflykt till psykoanalysens fält, säger Joffe.

– Den här riktningen har sedan falnat eftersom det sist och slutligen finns ganska lite evidens för vårdens verkan, och psykiatrin har tydligt återgått till en del av den medicinska vetenskapen. Men på vägen har man samlat på sig stora mängder viktig kunskap om att vara människa, om livet och om vårdrelationen.
Det här humanistiska perspektivet finns det inget skäl att glömma bort.

– Men man måste ge bra människor goda ramar för att använda sitt patientrelationskunnande.
Som exempel nämner Joffe aktuella projekt inom HNS som syftar till att ingripa i praktiker kring isolerande och bindande av patienter, något som också har lett till en drastisk minskning av dessa fall.
Positivt med tanke på framtiden är enligt Joffe att man idag satsar på att utveckla psykiatrin.

– Med glädje ser jag att hela landet har vaknat upp inför de här frågorna – aldrig har det funnits lika många utvecklingsprojekt. Man söker inte bara mera pengar, utan strävar till att utveckla verksamheten inifrån.
Vetenskapligt står det finländska mentalvårdsarbetet enligt Joffe på en stabil grund, men han anser att det vore viktigt att snabbare kunna implementera nya forskningsrön. Ett bättre uppföljningssystem och ett elektroniskt patientarkiv är på kommande och ska i framtiden underlätta arbetet.

– Fortfarande har man råd att stänga sjukhus, men då är det viktigt att inbesparingarna inte bara försvinner någonstans, utan att de uttryckligen kanaliseras till den öppna vården.

Nora Hämäläinen

Lämna en kommentar