Institutionsvården för missbrukare läggs ner. Istället satsar man på öppenvård och tidigt stöd, det vill säga vårdformer som forskningen visar att få missbrukare klarar av, skriver Katarina Fagerström.
Under de senaste tio, femton åren har tidigt ingripande och tidigt stöd diskuterats inom social- och hälsovården. Enligt regeringens olika politikprogram skall man ingripa tidigt – så att problemen inte hinner förvärras. Med rätt intervention kan man hindra allvarligare skador. Samtidigt skall man stöda den tidiga interaktionen mellan barn och förälder, så att barn får en tillräckligt trygg start för en normal utveckling i livet. Vi rör oss inom ett område i de offentliga välfärdstjänsterna, där missbrukarvård, psykiatri, psykoterapi, elevvård och barnskydd möts. Men i allt högre grad gäller detta också hälsostationer, rådgivningsbyråer, barndagvård och annan offentlig basservice.

Jag arbetade över femton år inom missbrukarvården, i öppenvård både med administration och med behandling. Förutom de administrativa uppgifter som krävdes av enhetschefer arbetade jag med individualterapi, familjeterapi och ledde grupper för flickor, unga kvinnor och unga par uppvuxna i familjer med missbruksproblem. Också föräldragrupper för tonårsföräldrar, föräldrar till missbrukare och fosterföräldrar var jag med och ledde.

I samband med min avhandling pro gradu i socialt arbete 2005, utredde jag tillsammans med mina föredetta klienter, i en grupp för unga kvinnor uppvuxna i familjer med missbruk, vad tidigt stöd kunde ha inneburit för dem under deras uppväxt. Vi samtalade om hur deras problem i barndomen och under uppväxten hade upptäckts och hur de blivit bemötta i skolan och inom social- och hälsovård, när deras föräldrar supit eller knarkat, när de hade koncentrationssvårigheter i skolan och när omsorgen sviktade och de kände sig otrygga hemma.

På basen av våra samtal visade det sig, att vårdbehovet för flickor, uppvuxna med missbrukande föräldrar i de flesta fall hölls osynligt för skolan, hälsovården, familjerådgivningen och andra ställen där man kunde ha stött dem. Flickorna var skickliga i att dölja sina problem. De professionella upptäckte problemen först när de här flickorna själva började missbruka och när problemen blev allvarligare och mer komplicerade. Också bl.a. Maritta Itäpuisto (2005) har i sin forskning visat, att man inom vårdsystemet inte har förmågan att upptäcka barn till missbrukare. Få professionella reagerade på små vinkar med vilka flickorna signalerade om sitt illamående. När de professionella till slut ingrep, var åtgärderna panikartade och moraliserande. I värsta fall försvårade de kvinnornas situation. Kvinnorna upplevde, att de på ett respektlöst sätt blev stämplade som narkomaner eller alkoholister, med lite stöd och hjälp. Men kvinnorna hade också positiva upplevelser av ett gott bemötande i skolan, i familjearbete och inom missbrukarvården, som hjälpt dem ut ur krissituationer.

I min doktorsavhandling fortsätter jag med temat att upptäcka familjers missbruksproblem, nu ur de professionellas synvinkel. Jag är intresserad av hur professionella resonerar kring att upptäcka missbrukare och deras anhöriga i den egna arbetskontexten och i samarbete med andra kolleger inom professionella nätverk. Hur kan de tillsammans upprätthålla och utveckla den professionella känslighet och skärpa, som behövs för att se och bemöta alla familjemedlemmars behov i familjer med missbruksproblem? Det empiriska materialet i min forskning består bl.a. av fokusgruppsamtal om skönlitterära böcker, som handlar om familjers missbruksproblem.
Jag utgår ifrån, att upptäckten av väl dolda missbruksproblem förutsätter ett förtroende, som kräver känslighet och skicklighet av de professionella. Professionella behöver också ha klart för sig, vad de kan göra och vem de eventuellt behöver samarbeta med när problemen kommer fram. Att sedan stöda dem som har problem är ett senare skede, när problemen redan tål dagsljus. När man måste ingripa, är det ofta frågan om en tillspetsad kris och problem som redan utvecklat sig långt, och då handlar det inte längre om ett tidigt skede i problemutvecklingen. När man talar om tidigt stöd blandar man ofta ihop de här tre nivåerna. Den stora utmaningen för professionella är, att hålla sina egna känslor och den egna ångesten i styr i mötet med människor, där den normala vardagen kan var full av våld, sexuella övergrepp, omsorgssvikt, bristande föräldraskap och psykisk manipulation, som kan kännas upprörande och ofattbar för de professionella som klienten vågat öppna sig för.

Retorik och verklighet

I vår välfärdspolitik strävar man – åtminstone på pappret – till att det tidiga stödet följer principer för normalitet och inte skall vara stämplande. Den förnyade barnskyddslagen betonar tidigt stöd för barn och unga som växer upp i familjer med missbruk. Alla vuxna i barnens närhet är skyldiga att göra barnskyddsanmälan om barn som far illa och man talar också om förebyggande barnskyddsarbete. Man eftersträvar ett samarbete som sträcker sig utöver professionernas inbördes gränsmarkeringar och siktar mot ett helhetsperspektiv. Professionellas arbete skall i allt högre grad flyttas från specialservice till basservice. Man förutsätter klienternas delaktighet och strävar till en ny och mera flexibel professionalitet. Man betonar också värdet i familjernas informella nätverk.
Men vad baserar sig retoriken om tidigt stöd eller tidigt ingripande egentligen på? När man ser på samhällsutvecklingen och de politiska strömningarna de senaste åren, har den nyliberalistiska samhällspolitiken slagit igenom med new public management och evidensbaserad praktik som arbetsverktyg. Samtidigt som samhället genomsyras av risker, osäkerhet och föränderlighet har utvecklingen av det sociala servicesystemet haft en tendens att formas till alltmer sofistikerade system av ekonomisk styrning och standardiserade kriterier för kostnader och minimikvalitetsgaranti. Medikaliseringen är en följd av att det blir bill-igare att ordinera tabletter än att samtala. Man använder mycket resurser till att undersöka symptomen, för att ställa diagnoser och kartlägga behandlingsbehovet, men det finns sällan vård att tillgå som motsvarar behoven – och köerna växer.
Ett tillspetsat exempel kan vara ett barn, som beter sig oroligt och bråkar med andra barn på dagis. Pojken skickas till barnpsykiatrin för undersökning, man gör test och pojken får diagnosen ADHD. Det finns få barnpsykoterapeuter och till dem är det kö. Man rekommenderar medicinering, ritalin, för barnet. Men det som inte har kommit fram i något skede är att pojken har reagerat adekvat på en onormal situation: föräldrarna dricker sig fulla, pappan slår mamman och pojken har varit tvungen att åse föräldrarnas slagsmål och fyllefester. Allt har hållits väl dolt bakom en välpolerad fasad.

Medborgarinitiativ

På grund av nedskärningar och en allt stramare ekonomi inom den off-entliga sektorn, har man försökt rationalisera bort arbetsmetoder som bygger på konsten att samtala och förhandla och som kräver inlevelse, skicklighet och kreativitet. I värsta fall ersätts samtalen mellan profess-ionella och klienter med en snäv poängsatt vetenskap, men preventivt socialt arbete är intimt förknippat med iakttagelseförmåga, värderingar och politiska beslut som är fjärran från ett värdeneutralt evidensbaserat vetenskapsideal.

I en artikel i Yhteiskuntapolitiikka (1/2009) granskade Mirja Satka kritiskt olika projekt där man betonat tidigt ingripande eller stöd och som alltsedan början av 1990-talet stigit som svampar ur jorden, till en början ovetande om varandras existens. Satka påpekade att finansieringen av dem helt styrts av politiska program och välfärdspolitiska intressen, och att det saknades både en grundlig teoretisk diskussion och vetenskapliga forskningsreslutat.
Den s.k. ”Laukaa”-modellen fick sin början från aktiva föräldrar, som genom sin medborgaraktivitet spred idén om ”att uppfostra ett barn krävs en hel by” – då ingen ensam hjälpinstans klarar av den uppgiften. Rörelsen spred sig fort till över åttio orter i Finland. Riitta Jallinoja (2006) har i sin forskning sett modellen som ett uttryck för en sorts ”familism”, som gjorde sig gällande vid millennieskiftet. Hon tolkar rörelsen som ett slags utvidgning av kärnfamiljidealet till att omfatta också grannar och närsamhälle med en sträng social kontroll. Människosynen i rörelsen bygger på kristna värderingar och lär i grunden vara social, men det sociala omfattar endast vuxenvärlden. Barn och ungdomar ses i den här modellen inte som fullvärdiga medborgare som skulle ha rätt att delta i beslutsfattandet.
Om man betraktar modellen från missbrukarfamiljens perspektiv, kan man konstatera att missbrukande föräldrar säkert inte deltar i en dylik verksamhet, och att deras barn blir om möjligt ännu osynligare för de vuxna i omgivningen som kunde ha hjälpt dem.

Ett annat projekt som omnämndes i artikeln var Helsingfors stads programhelhet, som bestod av arton barnskyddsprojekt (Tapiola-Tuohikumpu, 2005). Här kom initiativet från stadsstyrelsen som utnämnde en arbetsgrupp mot social segregering och utslagning. Man riktade sig främst till barn under skolåldern, speciellt till invandrarbarn med risk att bli utslagna. Inom förvaltningen använde man begreppet ”positiv diskriminering”, som bygger på de tankar Richard Titmuss utvecklade på 1960- och -70-talet. Enligt Titmuss räcker inte en universell social service eftersom den inte garanterar social trygghet för alla medborgare. Om man eftersträvar jämlikhet måste man därför utöver det universella stödet rikta specialinsatser till utsatta grupper. På gräsrotsnivå talade man om tidigt stöd och om att stärka sociala nätverk på vissa områden. De professionella på områdena betonade vikten av att göra servicesystemet mera flexibelt, så att man bättre
skulle kunna bemöta människors olika behov. Det här mycket värdefulla projektet når dessvärre inte de barn och unga som växer upp bakom fasaderna i välbärgade missbrukarfamiljer.
Det tredje projektet som Sakta nämner är det landsomfattande s.k. ”Varpu”-projektet, där man bl.a. utvecklat arbetsredskapet ”Orons zoner”. Projektet har kritiserats för att arbetsredskapet bygger på professionellas totalt subjektiva värderingar, där professionellas ”oro” räcker som kriterium för åtgärder. Arbetsredskapet, som skulle fungera som reflektionsredskap, misstolkades av okunniga professionella, som började använda ”Orons zoner” för att poängsätta barn och föräldrar.

Bristen på helhetsperspektiv

Olavi Kaukonen har i sin forskning visat hur vården efter början av 1990-talet blivit allt svårtillgängligare för missbrukare. Missbrukare klarar inte av öppenvården. De söker sig inte självmant till vård, eller så kan de på grund av sitt missbruk inte anpassa sig till de krav som öppenvården ställer. Många av de här missbrukarna har fallit utanför alla välfärdstjänster eller är döda idag. I dagens ekonomiska läge ser vi en fortsättning på samma utveckling. Institutionsvården för missbrukare, mentalpatienter och inom barnskyddet läggs ner.
På de vårdställen för missbrukare som överlevde 90-talet, har personalen utvecklat vårdmetoderna och anpassat dem efter de förändringar som skett i missbrukarnas och de anhörigas vardag, såsom ökat drog- och blandmissbruk och mera invecklade sociala problem. Nu skär man ner i den redan nedskurna vården. Man satsar på öppenvård och tidigt stöd, d.v.s. vårdformer som forskningen de facto visar att få missbrukare klarar av.
Liknande tendenser råder inom psykiatrin, med en nedläggning av institutionsvård och en satsning på öppenvård. Öppenvårdens behandlingsalternativ bygger i hög grad på medicinering och resurserna för att kunna ge psykosocialt stöd eller psykoterapi som rehabilitering är begränsade.
Det nationella social- och hälsovårdsprogrammet KASTE 2008–2011 bygger på idéer om preventivt och interprofessionellt arbete. Finland genomgår nu stora administrativa förändringar då KASTE, den nya socialvårdslagen, hälsovårdslagen och ramlagen som styr kommun- och servicestrukturförändringen, KSSR, skall drivas igenom. Målsättningen med omorganiseringen är bl.a. att social- och hälsovård skall samm-anslås och behandlingen av missbruksproblem förväntas då i stor skala övergå från specialservice till basservice. I social- och hälsovårdsprogrammet betonas särskilt tidigt stöd och upptäckt av problemen i ett tidigt skede. Man talar om att effektivera den offentliga sektorn, men ingen har ett helhetsperspektiv på de olika nedmonteringsprocesser som just nu pågår.

Samarbete och reflektion

Diskrepansen mellan retoriken om tidigt stöd och den samtidiga nedmonteringen av det offentliga serviceutbudet är en komplicerad ekvation. Tanken är, att om man upptäcker missförhållanden och problem i tid, så behövs inte service i fortsättningen, vilket lättar på kostnaderna inom den offentliga sektorn. Men psykoterapeuter och andra behandlare vet, att om man i tid får jobba med motiverade människor, vars basbehov är tillfredsställda, finns det möjligheter att hjälpa med terapeutiska arbetsmetoder. Också det arbetet kan ta lång tid och kräver ekonomiska resurser.
Det är en villfarelse att tro att problemutvecklingen är lineär, d.v.s. att om man förebygger missbruksproblem så finns de inte längre kvar i framtiden. På 1980-talet utvecklade Sven Hessle i Sverige en modell för socialt arbete med det sociala arvet som utgångspunkt. En utagerande tonåring skall där ses som en blivande vuxen och förälder, och på motsvarande sätt skall föräldrarna ses som en gång övergivna barn. I familjer med missbruk kan således en familjemedlem ha akuta problem, medan en annan bara börjar få symptom på illamående.

Är det etiskt hållbart att först och främst hjälpa människor med mindre problem och försumma dem som har komplicerade psykosociala svårigheter? Är det enbart så att missbrukarna helt enkelt inte är tillräckligt motiverade eller kan det också vara så, att öppenvårdens hjälpinsatser fungerar bättre för människor med mindre kaotiska levnadsförhållanden?
Från mina praktiska arbetserfarenheter från missbrukarvården kan jag konstatera, att när samarbetet fungerade som bäst, var det en fördel för personalen att arbeta parallellt med motiverade klienter i behov av psykoterapi, och med klienter med akut missbruk och många psykosociala svårigheter. Att få jobba med välformulerade terapeutiska behov gav de professionella krafter och motivation att orka förhålla sig respektfullt till kaotiska missbrukare och framförallt att se den hjälpbehövande människan bakom kaoset och missbruket.

När samarbetet inte fungerade uppstod det en klyfta mellan ”fina” psykoterapeuter och resten av personalen som fick ta hand om de kaotiska missbrukarna. Stämningarna i ett team lever hela tiden och handledning och kritiskt reflektiva samtal inom arbetsgruppen upprätt-håller helhetskvaliteten på vården.
I den radikala omorganiseringen av servicestrukturer som vårt land just nu genomgår efterlyser man multiprofessionellt samarbete, men det är betydligt svårare att få samarbetet att fungera i praktiken. Det krävs mental flexibilitet, ökad samarbetsförmåga och en helhetssyn på klienternas livsvillkor.
Det är svårt att hitta orsaker till att ställa sig kritisk till påståendet att problem skall upptäckas och åtgärdas i tid. Men när man noggrannare synar den välfärdspolitik som förespråkar tidig upptäckt, tidigt stöd och tidigt ingripande, krävs det ändå kritisk reflektion över vilka värderingar och vilken människo- och samhällssyn den här retoriken bygger på.
Som bäst håller en universell välfärdspolitik och en relativt fungerande missbrukarvård att monteras ner. Man kan fråga sig vad det här kommer att kosta på sikt, trots många värdefulla insatser med ”tidigt stöd”.

Katarina Fagerström

Lämna en kommentar