Övergången från anstaltplatser till öppenvård bringar vården närmare de behövande. Men mycket hänger på kommunernas vilja att satsa på den öppna vården, säger Kristian Wahlbeck.
I Social- och hälsovårdsministeriets plan för mentalvårds- och missbruksarbete, sammanställd av arbetsgruppen Mieli 2009, betonar man stärkt brukarinflytande, satsning på förebyggande arbete och satsning på den öppna vården.

– I Finland har vi ju ingen centralstyrd vård – kommunerna gör som de vill, så det här ska ses som en rekommendation, säger Kristian Wahlbeck, forskningsprofessor vid Institutet för välfärd och hälsa (THL) och för närvarande verksam vid Världshälsoorganisationen WHO i Köpenhamn. Han har varit med om att sammanställa rapporten och menar att den tagits väl emot i kommunerna. På det ideologiska planet har förståelsen varit stor, men riktlinjerna har varit svårare att omsätta i praktiken.

Wahlbeck berättar om ett försök som gjorts i Karlebytrakten där patienter med en lång historia inom mentalvården har utbildats för att utvärdera mentalvårdens tjänster. De här brukarna har sedan besökt olika vårdinstanser.
– En del tjänsteproducenter har varit väldigt mottagliga för den feedback de har fått. Andra har slagit bakut och menat att det är absurt att brukarna ska utvärdera verksamheten. Det finns mycket kvar av det gamla synsättet, att man omyndigförklarar mentalvårdens patienter.

Ändå har de brister och problem som brukarna påtalat ofta varit väldigt konkreta. Inom många vårdinstanser finns det till exempel regler för reglernas skull, som att teven ska vara avstängd 22.30. Det är regler som ofta inte direkt har med vården att göra, som snarare stör än stöder, menar Wahlbeck.

– De brukare som deltog kände sig också väldigt bemyndigade av det här projektet. Att man tar deras synpunkter på allvar.

Det treåriga projektet som var EU-finansierat blev färdigt i april och det finns intresse för att sprida verksamhetsformen till hela landet. Men Wahlbeck betonar att brukarinflytande också handlar om att varje patient ska ha möjlighet att påverka sin egen vård.
Mieli 2009 rekommenderar vidare en sammanslagning av mental- och missbrukarvården som av tradition varit åtskiljda i Finland.

– De som arbetar inom missbrukarvården har ofta en samhällsvetenskaplig referensram medan de anställda inom  mentalvården arbetar från medicinska utgångspunkter. Problemen är ändå ofta av samma typ; de handlar om att reglera det egna känslolivet.

Wahlbeck menar att det ur brukarsynvinkel inte finns skäl att separera de två verksamhetsområdena, utan att separationen har utgått från professionernas behov. Det har lett till att man ofta inte har kunnat utnyttja de kompletterande synvinklarna som de som arbetar inom de två sektorerna representerar.

– Behovet blir tydligt när man arbetar med familjer. Föräldrarnas missbruk leder till exempel ofta till psykiska problem hos barnen.

Många kommuner har redan tagit beslut om en sammanslagning, ofta trots motstånd från personalen, som vill värna om sin professionella identitet. Inom missbrukarvården är man rädd för medikalisering, medan de som arbetar inom mentalvården kan vara rädda för att ställas inför sociala frågor som de inte har professionella redskap att hantera.

Också när det gäller de mest utstötta finns det ett särskilt behov av att bättre samordna olika sektorers verksamhet.
– De är en grupp som lätt blir utanför alla tjänster. Där behövs uppsökande arbete med multiprofessionella arbetsgrupper som involverar mentalvården, primärvården, socialarbetare, eventuellt också arbetskraftsinsatser.
Ett exempel på ett sådant team som Wahlbeck nämner är enheten för bostadslösa alkoholister vid Sanduddsgatans servicecentral i Tölö, där Agnes Stenius arbetar (se Ny Tid 47/2009).

Pengar eller ideologi?

Under de senaste 20 åren har antalet bäddplatser på mentalsjukhus minskat från 20 000 till dagens
5 000. Trots att det samtidigt uppstått ca 5 000 nya bäddplatser på privata vårdhem är den nedåtgående trenden tydlig. Man hör ibland i den offentliga debatten kritiska röster som menar att man velat göra sig av med psykiatriska bäddplatser av kostnadsskäl, och att satsningen på öppen vård är en eufemism för nedskärningar.
Men Wahlbeck säger att det huvudsakliga motivet för förändringen beror på vårdideologi.
– Det här har mycket att göra med vad som skett inom det handikappspolitiska fältet, i enlighet med FN:s konvention för de handikappades rättigheter.

Här finns enligt Wahlbeck egentligen flera skilda ideologiska komponenter som talar för övergång till öppen vård: social inklusion, satsning på förebyggande vård och en förskjutning av tyngdpunkten från medicinska hierarkier, så att den sociala sektorn får större betydelse. Den öppna vården blir inte heller så mycket billigare, menar han.

Däremot är tillgångsaspekten viktig: man når flera.
Men ökningen av privata vårdplatser är värd att problematisera, om så i försiktiga ordalag.

– Det kan hända att man inom kommunerna har saknat kompetens inom det här området och därför i stället för att sätta upp eget har köpt in tjänsterna.

Wahlbeck betonar att privata alternativ inte blir billigare. Dels tillkommer kostnader för sådant som konkurrensutsättning och övervakning, och dels ska många av de privata företagen göra vinst.

– Min syn på saken är att mentalvården är en av kommunernas kärntjänster – de borde ha ett absolut ansvar på det här området.

Mentalvården är en sektor som ofta väcker klagomål, både från personal och anhöriga, liksom från patienter som inte anser sig ha fått den vård de behöver. Enligt Wahlbecks bedömning har kommunerna ändå de ekonomiska resurserna för en god mentalvård. Däremot brister det ofta i vilja att satsa på det här området. Attityderna inom vården är inte heller alltid de bästa möjliga.

– Den springande punkten är det individuella bemötandet. Klagomålen hänger ofta ihop med att man inte har blivit bemött på ett respektfullt sätt.

Det finns också en stor ojämlikhet i mentalvården mellan de olika kommunerna.

– Det finns kommuner där man byggt upp ett mångfacetterat nätverk av mottagningar, dagcentra, kaffestugor och skyddade arbetsplatser. Sen finns det andra kommuner där det enda man gör är att man köper sjukhusplatser av samkommunen.

De här är skillnader med konkreta konsekvenser.
– Hur kommuner ordnar mentalvården påverkar självmordsstatistiken: det görs flera självmord i de kommuner som satsar på sjukhusplatser än i dem som har byggt upp en öppen vård. Det har att göra med vårdens tillgänglighet.

En sociologisk förändring

Det har under de senaste åren talats mycket om en medikalisering av mentalvården; inte utan fog. Idag används det i Finland fem gånger så mycket depressionsmediciner som för tjugo år sedan, en utveckling som enligt Wahlbeck har flera olika orsaker.

– Det finns bättre mediciner och marknadsföringen av dem har blivit aggressivare. Men det saknas också kompetens inom den psykosociala biten av vården. Särskilt ifråga om lättare problem tar man ofta till mediciner. Det finns skäl att kritiskt evaluera användningen av medicin, men man måste komma ihåg att mediciner också är väldigt viktiga i vården av många sjukdomar. Det är också viktigt att fråga klienten vad hon själv vill.

Förutom bruket av medicin har också sjukskrivningar av psykiska skäl ökat på senare år, men Walhlbeck menar att mängden psykiska störningar i sig inte har ökat, till skillnad från vad man ofta tror. Forskning från Institutet för arbetshälsa tyder enligt Wahlbeck på att boven inte heller är ett hårdare klimat i arbetslivet: snarast ska man söka orsaken i patienternas och läkarnas förändrade beteende. Människor är mera benägna att söka hjälp för psykiska problem och läkarna är mera benägna att skriva ut mediciner och sjukledighet. Psykisk sjukdom är mindre tabubelagd och tas på allvar på ett annat sätt än förut.

Skolhälsoundersökningar visar en ökad benägenhet hos elever att säga att de känner sig deprimerade.
– Det finns en ökning om man ser på den subjektiva uppfattningen. Men det är inte det samma som klinisk depression.

– Det här är en sociologisk förändring snarare än medicinsk.
Och kanske är det inte enbart en negativ förändring, för enligt Wahlbeck är den största utmaningen inom dagens mentalvård just att normalisera synen på psykisk ohälsa – normalisera och inkludera.

Social- och hälsovårdsministeriets plan för mentalvårds- och missbruksarbete, sammanställd av arbetsgruppen Mieli 2009, hittar man på adressen http://tinyurl.com/379xax3.

Nora Hämäläinen

Lämna en kommentar