Drivs verkligen privata kliniker av vinstintresse? Hur förhåller sig begreppen vård och hälsa till varandra? Tandläkaren Mikael Lagström argumenterar för en ny ideologi.
Den riksvenska professorn i historia och tillika ständige akademisekreteraren Peter Englund och jag är ofta rörande eniga. Han formulerar och jag är överens. Mest när det gäller uppfattningen om att det i framtidens historieböcker kommer att stå att den västerländska kulturen rasade samman ungefär vid millenieskiftet. Precis som i det gamla romarriket, kommer det att dröja ett tag innan vi som lever mitt i skeendet noterar det ur ett helikopterperspektiv.
Därför är vi nu om någonsin i akut behov av samhälleliga navigationsinstrument i form av väl formulerade och intelligenta ideologier. De gamla och uttjänta samhällsteorierna uppfyller knappast de kriterierna och lider av omodernitet och mångahanda andra åkommor.
Ny Tid och Le Monde diplomatique är båda skrifter som alltid väcker mig till tanke och ofta till eftertanke, oberoende av om jag delar skribenternas syn eller inte. Ofta är artiklarna välskrivna. Trots min begynnande gubbiga grinighet, som åldersmässigt hänger ihop med att jag hann med på efterslängarna av studentrevolten 1968, försöker jag acceptera och ta in text med ett inkonsekvent bruk av begrepp, dock utan att alltid lyckas. Glidande begreppsanvändning är antingen en följd av okunskap eller en medveten taktik vid stark vinkling av temat som behandlas.
I det svenska förordet till Le Monde diplomatique nummer VII, som är undertecknat av Alex Högback, Eva Nilsson, Lotta Staffans och Arvi Särkelä (av initialerna att döma) är mycket av idégodsfragmenten sådana jag själv kan omfatta, men som helhet står artikeln på lerfötter, genom att grundbegreppen hälsa och sjukvård blandas samman på ett hopplöst sätt och därigenom ger upphov till en hel del grumliga slutsatser.
Därmed kunde man på bästa skolmästarvis underkänna hela skrivelsen som meningslös, men det vore ett ickekonstruktivt sätt att närma sig ämnet. I synnerhet som frågeställningarna i sig är oerhört viktiga.
Vi har naturligtvis alla våra personliga bak- och bevekelsegrunder, som är svåra att bortse från när man skriver men som läsaren borde känna till. Undertecknad inledde alltså sina tandläkarstudier 1974, jobbade en hel del på sjukhus i Stockholm under studietiden och gick 1979 ut i det riktiga förvärvslivet med den kristallklara förvissningen att sjukvård var någonting som enbart skulle bedrivas av samhället under non-profitformer. Byråkrati var för mig då ett vagt teoretiskt begrepp av ringa intresse. Jag var ju gubevars på väg ut för att frälsa världen från karies, parodontit, tandlöshet och inkapslade visdomständer. Det fina i kråksången var att jag dessutom visste precis hur det skulle gå till, jag kunde ju allt och hade den yppersta av modern kunskap med mig i bagaget. Åbo Universitets Tandläkarinstitution hade under sjuttiotalet skrivit in sig i det odontologiska världsmedvetandet bland annat genom xylitolet.
* * *
Enorma vattenmassor har flutit under de samhälleliga broarna sedan dess. Ideologiska världar och särskilt deras praktiska tillämpningar har rasat samman och till och med tandläkeriet har tagit en del försiktiga kvantsprång framåt, även om många kolleger både inom offentlig och privat sektor helst håller sig till beprövad och gammal teknik. Patienterna begriper tyvärr sällan skillnaden.
Den medicinska forskningen har under denna tid gett oss kraftigt expanderade möjligheter att lindra och bota sjukdom (notera ordvalet!). Där kunskap och metodik tidigare utgjorde det största hindret för att exekvera medikal ekvilibrism finns numera mest ekonomiska hinder. Bristen på pengar för det ständigt hungriga sjukvårdssystemet kan bottna i allt ifrån politisk ovilja i finansiellt välmående system till den bottenlösa fattigdomen i tredje världen. Den fattigdomen upprätthålls väldigt långt av vårt lika bottenlösa sug efter billiga varor. I det globala systemet hör de flesta av oss i Norden till överklassen, vare sig vi vill medge det eller inte. Det kolonialistiska systemet har genomgått en smärre make-up och antalet konsumenter av de koloniala produkterna har mångdubblats.
Det finns få branscher där efterfrågan på tjänster för tillfället växer så expansivt som inom vårdsektorn. Detta är helt oberoende av om tjänsterna produceras offentligt eller privat, konventionellt eller alternativt. Dessutom är branschen väldigt okänslig för konjunkturer, vilket gör att den lockar till sig profithungriga element. Läkemedelsföretagen samlas i allt större internationella konglomerat, liksom många andra medicintekniskt inriktade bolag – en tråkig och skrämmande utveckling.
En hel del av forskningen inom området har flyttats över till de multinationella jättarna, bland annat som en följd av allt njuggare samhälleliga anslag för forskning. Det leder i sin tur bland annat till att kommersiellt gångbara koncept prioriteras, till nackdel för verkligt hälsoförhöjande satsningar. (Märk ordet hälsa).
Medicinsk forskning är oftast extremt kostsam, så stordriften har i ärlighetens namn vissa fördelar, även om det konstaterandet knappast är politiskt korrekt.
* * *
Under denna samhälleliga utvecklingsfas flyttade jag och många andra från det alltmer byråkratiskt stelbenta offentliga vårdsystemet, där oförlåtligt mycket av kapaciteten begagnades till annat än vård, till den privata vården.
Man kunde tro att bevekelsegrunden för en sådan manöver är ren girighet, men jag vågar påstå att så sällan är fallet. Inkomstskillnaderna i respektive sektor är förhållandevis små om man inte slår sig in på företagsamhet i större skala, vilket bara ett fåtal gör. De flesta flyr bara ett allt omänskligare system, vars rigiditet fortsätter att förvärras.
Min egen erfarenhet är att det finns överraskande många inom den privata vården som huvudsakligen drivs av vårdaltruistiska skäl och förvånansvärt många inom den offentliga vården som girigt månar om olika materiella och personliga förmåner. Ofta är strävsamma småföretagare i stark beroendeställning till en långsiktigt nöjd patient- och kundkader. Detta tvärtemot den slentrianmässiga schablonbild som ofta målas upp.
Skulle jag själv ha fortsatt inom den rent samhälleliga vården, skulle jag troligen vara stadd vid betydligt bättre kassa idag, men haft en betydligt tråkigare tillvaro. Nu har en hel del av ”mina” pengar gått till excessiva nyinvesteringar, kurser och dylikt. Ett av mina specialintressen är metodutveckling, vilket det inte skulle ha funnits särskilt mycket utrymme för i ett krympande offentligt budgetklimat. På så vis inbillar jag mig ha bidragit till den medicinska helheten på ett betydligt mer konstruktivt sätt än vad jag annars kunde ha gjort. Hybris kanske, men det är inte det den här artikeln handlar om.
* * *
En märklig vantro, som florerar både till höger och vänster men saknar starka ideologiska drag, är uppfattningen om att vi genom att bygga upp en stor och stark vårdapparat (offentligt eller privat) skulle kunna höja hälsotillståndet inom populationen på ett avgörande sätt. Det var just den röriga tankegången i Le Monde-förordet, som fick mig att greppa tangentbordet.
Några grundbegrepp:
Vård är till för att lindra och – om möjligt – bota direkta sjukdomstillstånd, smärta och lidande. Att man därigenom uppnår god hälsa är på inget sätt garanterat eller ens möjligt.
Låt mig exemplifiera.
En person har varit rökare i fyrtio år och drabbas av eller, mera sanningsenligt, ådrar sig lungcancer. Ett duktigt vårdteam med goda resurser lyckas stoppa och bota cancern medelst strålbehandling och cytostatika. Kommer det då, i vårdapparatens andra ända, ut en strålande frisk och vid god hälsa varande person? Naturligtvis inte. Det enda strålande i sammanhanget har skett under behandlingen.
Vården kan naturligtvis ge honom chansen att uppnå god hälsa, vilket hade varit omöjligt med elaka metastaser grasserande i organismen. Men inte mera.
”Rehabilitering!”, ropar vän av ordning.
”Javisst”, svarar jag, men det går inte att rehabilitera en enda individ mot hennes vilja. Att bli rehabiliterad, att uppnå god hälsa och att fortgående bibehålla en god hälsa kräver dagliga insatser av individen själv.
Den här logiken kan appliceras på en stor majoritet av dagens sjukdomsmönster, som nästan alla är livsstilsrelaterade på något sätt. De negativa levnadsvanor som ligger bakom sjukdomen upphör inte av sig själva vid botandet av åkomman eller lindrandet av dess kliniska uttrycksformer. Ingen kan tvingas till hälsosamt leverne utan sin egen fulla medverkan, men tillvarons struktur måste naturligtvis vara sådan att individen har faktiska möjligheter att välja ”de rätta vägarna” till god hälsa.
Undantaget är naturligtvis alla de sjukdomar man faktiskt drabbas av. De utsatta skall givetvis behandlas med största respekt och ödmjukhet. Men jag vågar ändå hävda att de åkommorna idag upptar en ganska liten del av vår sjukvårdsbudget. Den här vårdetiskt synnerligen viktiga gruppen kunde dessutom bestås en betydligt bättre vård om vi andra hade förstånd att sköta oss någorlunda optimalt.
Det finns alltså ett svårhanterligt etiskt och filosofiskt dilemma kopplat till skattefinansierad vård av mer eller mindre självförvållade åkommor, likt det i vårt exempel. Men det ämnesområdet är så stort att det nog kräver minst en separat artikel.
Detta starkt individuella ansvar för den egna hälsan jag hävdar, är naturligtvis en illa skavande sten i skon för alla kraftigt systemcentrerade tänkesätt, samhällsbyggen och ideologier. Den gamla vänstern låg ganska stadigt förankrad i det tänkesättet, utom kanske när det gällde brott mot staten. Jag hoppas den nya vänstern inte faller i den gamla fällan.
* * *
Samtidigt skall systemet och samhället naturligtvis göra allt för att se till att samtliga individer under dess domvärjo har så goda förutsättningar som möjligt att bygga upp och underhålla sin hälsa. Grundpelarna för det är god miljö, högklassig utbildning på alla nivåer, ett angenämnt samhällsklimat, vettiga arbetsmiljöer, låg eller ingen arbetslöshet, sunda motionsvanor och högkvalitativa livsmedel. Goda förutsättningar för detta kan bara ett välfungerande rättssamhälle borga för. Lagstiftningen och infrastrukturen bör främja en god hälsa i alla lägen. Betydelsen av konst och kultur kan inte nog poängteras för välmåendet på populationsnivå. Det samma gäller den journalistiska och medieetiska andan.
Men utan individens egen aktivitet är hälsoloppet trots det kört, på just det individuella planet. Som ni noterar har jag inte ens listat sjukvården bland hälsopelarna. En smula orättvist och hårdvinklat, det medger jag, men det är bara för att förtydliga budskapet. Sjukvård och hälsa är två stora samhällscirkel-ytor, som endast delvis överlappar varandra. Den största delen av ytorna är separata entiteter.
En för mig överraskande hållning som framkom i Le Monde-artikeln var inställningen till läkare versus sjukskötare och deras inverkan på befolkningens hälsa. Man påtalade ”fusket” med att ersätta läkare med sjukskötare. Med slutsatsen att detta försämrade folkhälsan. I rätt förklenande tonfall.
Skulle jag vara teoretisk diktator i ett fiktivt folkhälsoprojekt för bättre allmänhälsa och få välja ut hundra personer för detta och ha tillgång till hundra sjukskötare/hälsovårdare och hundra läkare, skulle jag troligen välja nittioåtta skötare/vårdare samt två läkare (den ena kan ju bli sjuk). Läkarna skulle fungera som konsulter vid intrikata problem i den vetenskapliga skolan. Alltså de problem som kräver den välutvecklade sittmuskulatur som tarvas vid högre akademiska studier.
Egentligen är hela motsatsförhållandet mellan grupperna skruvat och konstruerat, men jag vill få fram att läkarutbildningen i huvudsak är inriktad på den rena vårdapparaten och därmed det direkta lindrandet av lidande och botande av redan sjuka, medan sjukskötare och hälsovårdare ofta har mera av prevention och hälsotänkande på sin palett.
* * *
För att verkligen förstå skillnaden mellan friskvård och sjukvård måste man skärskåda hur en sjukdomsprocess ser ut i sin helhet. Ingen sjukdom (trauma undantaget) slår ner som en blixt från klar himmel utan startbanan är oftast lång. Det gäller bara att kunna se den och framför allt; förebygga den! De flesta fellevnadssjukdomarna, som i dag utgör den stora bulken av åkommorna, har en mycket lång upprinnelsetid innan situationen övergår i klar patologi och de rena vårdåtgärderna sätts in. Då har man redan förlorat nästan hela matchen och kan i slutminuterna högst få till oavgjort medelst vård.
Det verkligt paradoxala i kråksången är att vi alla egentligen är fullständigt medvetna om detta. Alla känner till det faktum att vi genom att använda en blygsam del av våra nuvarande sjukvårdskostnader på verkliga och samhällsomgripande förebyggande åtgärder kunde få återbäring i radikalt minskade sjukkostnader.
Kruxet är att en vårdsituation är enkel och rätlinjig att hantera, politiskt, administrativt, psykologiskt och vårdmässigt. Sjuk människa in. Diagnos. Åtgärd. Åkomman borta.
Får vi ut en frisk människa? Nja. Nästan. Det tar ju en stund. Och steget mellan frisk och vid god eller rent av ypperlig hälsa kan vara långt. Men det är inte sjukvårdens problem längre, förrän patienten dyker upp med en ny åkomma. Eller att den gamla återkommit, för att den individuella grundproblematiken är den samma. Då kan man upprepa samma enkla och enfaldiga process.
När det gäller mentala åkommor torde återkopplingen till samhällssystemet och -andan för övrigt vara ännu starkare än på den fysiska sidan. Ofta skulle vård av samhällskroppen ge betydligt mer hållfasta och långsiktiga resultat.
Vill man på ett enkelt sätt slå bort de obekväma slutsatserna kan man kalla mig hälsofascist. Det har hänt. Mer än en gång. Då slipper man samtidigt konfrontera sina egna svaga sidor och dåliga samveten. De som känner mig vet å andra sidan att jag själv inte är någon extrem renlevnadsmänniska. En hel del av de mänskliga njutningssätten är mig nog så kära. Även de inte alltid så hälsosamma.
* * *
Hur skall vård produceras idag? Och med det starkt förknippat; hur skall den finansieras?
Som en stor vän av och med personlig inblandning i flera små, effektiva och demokratiska småföretag är jag rätt jävig vid svaret på frågan. Men den demokratiska aspekten i småföretagen skapas av företagarnas totala och omedelbara beroende av sina medarbetare, samt av beroendeförhållandet till kundkretsen. Jag tror väldigt starkt att just den produktionsformen är väldigt användbar – inte bara i väl valda delar av vårdbranschen – tack vare sin kombination av flexibilitet, dynamik och genuin mänsklighet. De här faktorerna blir ofta väldigt svåra att förverkliga i större system.
Däremot kommer nog bulken av framtidens vårdapparat troligen att innebära stora samhälleliga konstruktioner.
Skall vi ekonomiskt beakta individens egenansvar vid de tidigare nämnda, fellevnadsrelaterade folkhälsoproblemen, eller skall vi negligera problematiken, för att den är så politiskt obekväm att hantera?
Svaren på de frågorna och många, många andra, måste rymmas med i framtidens ideologi.
Om vi betraktar de fallna marxistiska elfenbenstornen i sin kaotiska grav som en tes och marknadsfundamentalismen som en bristfällig och vagt genomtänkt antites, börjar vi vara mogna för en syntes att bygga vår framtida tillvaro på.
Att på ett högintellektuellt och genomtänkt sätt formulera den filosofin, kommer att vara den nya vänsterns överlägset största utmaning den närmasta tiden. Om inte det vi av hävd kallar vänstern gör det, kommer någon annan att göra det.
Vi behöver en helt ny värdegrund att stå på. En ideologi som fördomsfritt bearbetar även komplicerade och svårlösta problem, obekväma frågeställningar och som tar itu med de verkligt kvalitativa fundamenten i vår framtida tillvaro. Den skall starkt nydanande rikta sig framåt. Vi har alltför länge trampat vatten i förflutenhetens träsk.
Det skall bli ett sant nöje att delta i den skapelseprocessen!
Mikael Lagström
