Vad ska en psykiater egentligen ägna sig åt? Varför har det uppstått en kris, med dyra hyrläkare och långa köer, inom den offentliga vårdens psykiatriska tjänster? Tove Hertzberg har perspektiv på saken, och svaren är inte enkla.
Det kändes som att vara vid frontlinjen för nedmonteringen av välfärdssamhället.
Så beskriver psykiatern Tove Hertzberg sin upplevelse av att under många år arbeta inom den offentliga vården.
Jag träffar Hertzberg i hennes arbetsrum på en privat mottagning i centrala Helsingfors. Hon har arbetat som psykiater sedan början av 1990-talet och under långa sjok har hon varit anställd inom den offentliga vården. Idag, efter att ha sagt upp sig från en anställning på Fiskehamnens hälsocentral, delar hon sin tid mellan den privata mottagningen och insatser som hyrläkare.
När sote-reformen och den accelererande vårdkrisen diskuteras är det ofta hälsovårdscentralerna som står i blickfånget. Oron har, helt berättigat, gällt välfärdsområdenas finansiering och regeringen Orpos beslut att trots massiv kritik genomföra nedskärningar inom social- och hälsovården. Att allt färre läkare vill arbeta inom den offentliga vården och att samma sak gäller sjukskötarna har också uppmärksammats på bred front.
Hur ser läget ut inom psykiatrin och hur har psykiatrin förändrats genom åren?
Vem styr skutan?
För att besvara den frågan måste vi ända börja i social- och hälsovårdsreformen, som trädde i kraft 1.1. 2023. Det var den som var tänkt att få den finländska vårdapparaten på fötter och det var den som skulle trygga säker finansiering och jämlik tillgång till vård i hela landet.
Hertzberg är inte nådig i sin kritik av hur reformen till sist förverkligades.
– Den drevs igenom på politikernas villkor. Det var Centern som framför allt ville ha en stor mängd välfärdsområden. Man förstod redan då att det kommer att uppstå hallintohimmeleitä, nya administrativa nivåer och onödiga överlappningar.
Att införa ett fullmäktige för varje välfärdsområde var en vacker tanke om närdemokrati, menar Hertzberg, men lösningen var bakvänd. De som sitter i dessa organ vet kanske ingenting om hälsovården, välfärdsområdet har ingen egen budget och det är i slutändan tjänstemännen som fattar de viktigaste besluten, räknar Hertzberg upp.
Alla berörda organisationer inom hälsovårdssektorn motsatte sig sote-reformen i den form den fördes fram under förra regeringsperioden, då lagpaketet slutligen drevs igenom. Läkarförbundet presenterade en egen modell enligt vilken det skulle finnas fem universitetssjukhusområden. Avsikten var att skapa minsta möjliga administration och att säkerställa att medicinska experter styr verksamheten och de kliniska besluten.
Sote-reformen i dess nuvarande form leder till att det finns mindre pengar för själva vården, konstaterar Hertzberg. Samtidigt står vi inför situationen med en åldrande befolkning och en politisk ovilja att öka budgetmedlen till vården på ett sätt som motsvarar behoven.
En poäng som upprepas i samtalet med Hertzberg är svårigheten att komma åt problemen eftersom vårdsektorn består av så många olika nivåer. Även om det finns goda idéer är det komplicerat att genomföra dem.
– Vårdapparaten är som en Sverigefärja som tappat styrförmågan och som glider in i kajen. Alla ombord gör olika saker men ingen kan längre styra skutan för att den redan är bortom kontroll.
I Finland finns ett behov att skapa massiva organisationer. Det kunde vara i sin ordning om det skulle handla om att ändamålsenligt centralisera administrationen men personalen behöver få jobba ifred och styra över sin verksamhet, säger Hertzberg. Nu finns enorma mellannivåer som sysslar med micromanagement. Till dessa mellannivåer ska vi återkomma.
Många människor skulle börja må bättre om de fick högre lön, bättre arbetsvillkor eller lugnare skolmiljö.
Den polariserande arbetshälsovården
Det grundläggande problemet i Finland är att hälsovården är underfinansierad och att så har varit fallet länge. Systemet med arbetshälsovård som smög sig in i den finländska vården har bidragit till att förvärra situationen. Så sammanfattar Hertzberg den långa linjen. För tjugo år sedan ville ingen kritisera detta: facken har tillsammans med näringslivets organisationer betraktat arbetshälsovården som ett optimalt system. En omfattande arbetshälsovård fungerar idag som ett sätt för företag att locka löntagare till sig.
På 1990-talet jobbade Hertzberg tre år i USA. Under denna tid kunde hon skryta med att man i Finland minsann inte behöver några försäkringar för att få god vård. När hon anställdes på Alberga psykiatriska poliklinik år 2004 associerade hon till den offentliga sjukvård hon var bekant med från USA, med totalt överbelastade läkare.
– Jag undrade varför det jobbade så få läkare där. Då var det en ny sak att det inte fanns sökande till tjänster som utlysts.
Polariseringen mellan en fungerande arbetshälsovård som sköter många bastjänster och en hårt pressad offentlig vårdsektor har sedan dess blivit ännu mera tillspetsad. Det påverkar också psykiatrin. För dem som har bred arbetshälsovård kan det finnas möjlighet att besöka en psykiater två eller fyra gånger, närmast för att få ett utlåtande om psykoterapi eller göra upp en vårdplan.
Medikalisering accelererar krisen
Att färre läkare vill jobba på den offentliga sidan inom psykiatrin i Finland är att betrakta som ett symtom, alltså något som man behöver utreda orsakerna till. I Sverige uppmärksammades ett liknande fenomen för tio år sedan, med stora rubriker om att alltför få psykiatriker vill söka tjänster.
– Jag tänkte då att vi var på väg åt samma håll. Och så gick det.
En sak som spökar i bakgrunden till krisen inom psykiatrin är medikaliseringen som präglar samhället överlag. Som exempelvis professor Kristiina Brunila (se Ny Tid 11/2021) påtalar betraktas fler och fler problem just som individuella svårigheter som kan åtgärdas exempelvis genom självhjälp eller psykiatri och terapi. Detta syns exempelvis i arbetslivet där problem som uppstår ofta betecknas som individens personliga tillkortakommanden, som en coach eller terapeut kan ge stöd för att komma till rätta med. Hertzberg ger Brunila sitt bifall:
– Att psykisk ohälsa är mindre stigmatiserad är bra, men nu har nästan allt kommit att ses som just detta, med en remiss till en psykiater och terapi som lösningsmodell. Många människor skulle börja må bättre om de fick högre lön, bättre arbetsvillkor eller lugnare skolmiljö.
– En följd av medikaliseringen är att antalet remisser har ökat explosionsartat. Just detta gjorde det outhärdligt att vara kvar på den offentliga sidan.
Vad kan man göra inom psykiatrin för att komma till rätta med medikaliseringen?
– Från psykiatrins håll borde man åtminstone delta i den här sortens diskussion. Där har ungdomspsykiatriker tagit sig ton och påtalat att skolan måste förändras och att sociala medier är ett problem.
Utlåtanden äter arbetstid
Psykiaterns arbetsbild har förändrats under de senaste decennierna, berättar Hertzberg. Över hälften av arbetstiden slukas av att skriva utlåtanden till FPA, försäkringsbolag eller pensionskassor. Utifrån psykiaterns utlåtanden kan en person beviljas sjukledighet, pension eller vidare behandlingar.
– Det var inte det jag trodde att jag skulle syssla med här i livet. Jag tänkte att jag skulle interagera med patienter och tillsammans med dem fundera på hur de kan komma vidare.
Hon befarar att allt fler unga läkare inte vill specialisera sig inom psykiatrin på grund av hur arbetsbilden har förskjutits.
När Hertzberg inledde sin bana som psykiater var hon påverkad av ett psykodynamiskt tänkesätt. Den här skolbildningen har marginaliserats genom att ett medicinskt perspektiv blivit allt mer förhärskande inom fältet, vilket också hänger ihop med en strävan efter större mätbarhet. Ett exempel på detta är de listor på symtom som patienterna numera ska fylla i. Hertzberg målar upp den mörka sidan av detta:
– Patienten skickas hit och dit för olika bedömningar utan att kanske ens få någon egentlig vård.
Till krisen med underfinansierad vård kommer alltså också problem som kan härledas från hur psykiatrins roll har förändrats på grund av olika samhälleliga faktorer.
Vem får hjälp?
Hertzberg återkommer till att de som är i mest akut behov att få vård inte nödvändigtvis alls får det. Hon nämner att hon arbetat på akutpsykiatrisk mottagning, alltså en plats dit folk kommer först efter att ha sållats ganska noggrant. De som kom till mottagningen var i dåligt skick: de skulle ha behövt långa, intensiva terapier, men det fanns ingen chans i världen att de hade fått det. Pengar hade de inte, och det behövs stöd för att ens hitta en terapeut.
– Jag träffade svårt traumatiserade personer, ensamförsörjande föräldrar som inte kunde sjukskriva sig. Och så vidare. När jag jobbar privat kan jag skicka en person med lindrig ångest till lång terapi. De som behöver mest hjälp får det i nuläget inte.
Det vill säga, att folk mår dåligt är också förbundet med samhällsproblem som fattigdom, beroendeproblematik i familjer, våld och mobbning. När patienter väl får hjälp och har dirigerats till psykiatrin har det ofta gått så långt att en psykiater främst kan lindra patientens symtom.
– Det jag tycker om med psykiatri är att verksamheten inte bara handlar om medicin, det behövs också insikter i hur samhället och människor fungerar. Också kunskaper om historia vore bra att ha.
Det är alltså viktigt att förstå den verklighet som folk lever i. En psykiater har nytta av en socialarbetares kompetens, exempelvis kunskap om olika stödformer en person kan ha rätt till. Därför, betonar Hertzberg, borde socialarbetare ha en framträdande roll i de team som psykiatern ingår i. Och just där har sote-reformen inte lyckats, säger hon, trots att det var integration av vård och den sociala sidan som reformens försvare utlovade.
Felaktiga prioriteringar straffar sig
På den redan nämnda akutpsykiatriska mottagningen fungerade Hertzberg som biträdande överläkare och det hörde till arbetsbilden att ta emot remisser. Det rådde ett slags samförstånd kring att inte ens hälften kunde släppas igenom.
– Tanken tidigare har varit att vårda enligt en trappstegsmodell: lindriga saker sköts i primärvården, som livskriser och lättare former av ångest. När detta inte räcker till, när folk börjar bli arbetsoförmögna, har de skickats vidare till psykiatrin.
Vårdkrisen inom psykiatrin har puttrat på länge. Innan sote-reformen ombesörjdes vården av kommunerna, som var ålagda att erbjuda ett visst minimum av psykiatri och mentalvårdstjänster. I den primära vården exempelvis i form av en hälsovårdare på hälsovårdscentralen. Den lilla gruppen allvarligt sjuka skulle sändas vidare till specialister medan andra skulle få den hjälp de behöver snabbt. Problemet hade dock redan länge varit att det inte fanns någon kontinuitet och att det fanns för lite personal inom den mentala hälsovården i primärvården.
Nu har vi alltså kommit in på den omtalade diskrepansen mellan primär- och specialistvård i Finland. Inom den senare har det nämligen funnits gott om resurser. Men det räckte inte när systemet började svaja och behoven exploderade.
– Med tiden började specialistvården drunkna i lindrigare fall. De hade i och för sig ofta blivit kroniska vid det laget på grund av köerna, tillägger Hertzberg.
Vården liknar ju inte en Toyota-fabrik. Vi människor är inte utbytbara. Det gör en skillnad för patienten om hen aldrig får träffa samma läkare utan ständigt möter nya.
Samarbetet förlamas
Sedan 1990-talet upplever Hertzberg att läget inom psykiatrin på den offentliga sidan gradvis har försämrats. En aspekt hon lyfter fram är att långsiktigheten har störts av olika organisationsreformer som drivits av en ambition att spara och effektivisera. Resultatet har dock alltid varit det motsatta. Fler mellanchefer har tillkommit och det har blivit ännu svårare att orientera sig i olika situationer på jobbet som omfattar samarbete.
Efter att ha arbetat 30 år i den offentliga vården sade Hertzberg upp sig efter en organisationsreform hon beskriver som vansinnig.
– Jag drogs till det här yrket på grund av mångprofessionaliteten: man jobbar i team och det finns ett utbyte av synvinklar. En socialarbetare, psykolog eller sjukskötare kommer med sina perspektiv som kanske skiljer sig från läkarens.
Under årens lopp har organisationerna vuxit, sammanslagningarna har tilltagit och allt blir mer komplicerat. Psykologerna får sin chef, sjukskötarna sin och läkarna har sin. Sjukvården har visserligen alltid varit hierarkisk, beskriver Hertzberg, men de hierarkier som existerar nu tjänar inte verksamheten. Om något ska göras, måste alla först vidtala sin närmaste chef.
–Det blir ganska handlingsförlamat.
Inte som en Toyota-fabrik
– En av organistationsreformerna på HUS tog intryck av hur Toyotas fabriker fungerar. Allting ska vara flow charts och verksamheten kan beskrivas i termer av input och output. De anställda ses som utbytbara.
En sak som hänger ihop med det är enligt Hertzberg att verksamheten inte följs upp utifrån de måttstockar som borde styra verksamheten. En fundamental fråga som inte beaktas är huruvida det man gör uppnår den önskade effekten: blir patienterna friskare?
– Vården liknar ju inte en Toyota-fabrik. Vi människor är inte utbytbara. Det gör en skillnad för patienten om hen aldrig får träffa samma läkare utan ständigt möter nya.
Av de nya cheferna hon fick uppleva satte ingen värde på kontinuitet. Man var snarare rädda för att patienterna skulle bli för fästa vid en läkare eller en skötare. Dokumentationen sågs ofta som viktigare än att patienterna fick hjälp.
Enligt Hertzberg är problemet med olika nivåer av chefer detsamma som år 2010, när hon påtalade samma sak i en artikel för Ny Tid.
– I en hierarkisk organisation blir mellancheferna ofta måna om att visa att de behövs. Det handlar om att visa sin förträfflighet uppåt, medan man slår neråt. När läkare och vårdare påpekar att saker inte fungerar förvrängs budskapet på vägen.
Hyrläkarna
Hertzberg har under de senaste åren arbetat några dagar i veckan som en så kallad hyrläkare.
Hittills har hon exempelvis jobbat för Studenthälsan i Åbo och för en psykiatrisk poliklinik i Karleby, helt eller delvis på distans.
Hon är glad över att igen kunna jobba i den offentliga vården, men poängterar också de oerhörda priser hyrfirmorna läkarna jobbar för debiterar.
– Och det är ju inte jag som får de pengarna, utan de som äger företaget.
Det företag Hertzberg arbetar för nu grundades ursprungligen av två läkare, men växte gradvis och har sedan sålts till de stora privata ”hälsojättarna”.
Är fenomenet med hyrläkare lika vanligt förekommande inom psykiatrin som bland allmänläkare?
– Jag tror att det till och med är ännu mera påtagligt. Det finns orter i Finland där det inte finns en enda fast anställd psykiater som jobbar inom den offentliga vården.
I Birkaland sade hela den psykiatriska ledningen upp sig efter en misslyckad sammanslagning när sote-reformen trädde i kraft 2023. Resultatet blev kännbart: akut brist på psykiatriker och långa vårdköer som man försökt komma till rätta med genom dyra inhyrda läkare.
Det har påtalats att en hyrläkare saknar en del av de befogenheter som en anställd läkare (”virkalääkäri”) i den offentliga vården har. Den senare bär en tjänstemans ansvar. Hertzberg jämför de inhyrda psykiatrikerna med konsulter. Det är exempelvis inte möjligt för dem att fatta beslut om tvångsvård eller bemöta inkomna klagomål. Hyrläkarna skonas från allt juridiskt ansvar. Den som träda in istället är ofta överläkaren.
Lösningar?
Vad kunde göras så att det skulle bli mera lockande för en psykiater att söka sig till den offentliga vården?
– Ge mig en lämpligt stor arbetsgrupp med rimliga resurser och en arbetsmängd som går att hantera under arbetstiden. Och så ska det finnas någon som bryr sig om hur jag mår på jobbet. Det är inte någon raketvetenskap.
Just nu råder det i sig ingen brist på psykiatriker. Finland ligger faktiskt på plats fyra bland de länder som har flest psykiatriker per invånare i Europa. Krisen inom psykiatrin härleds till att dessa inte vill söka anställning inom den offentliga vården runtom i landet. Och på grund av det som nämnts ovan riskerar yrket att bli mindre lockande i framtiden .
Utifrån din långa arbetserfarenhet, vad skulle du säga att en psykiater borde ägna sin arbetstid åt; hur skulle jobbet se ut i en idealvärld?
– Att bli psykiater kräver en lång utbildning, sammanlagt omkring 12 år. Med den utbildningen borde man inte bara sitta och skriva lappar till FPA. Den typen av förfarande kan göras mycket enklare.
– En psykiater borde vara den som sköter de svårare fallen; psykoser, maniskt depressiva, svåra ätstörningar, svåra personlighetsstörningar, komplicerad posttraumatisk stress.
Och vad innebär sköta?
– Dels att framställa en diagnostisk beskrivning av vad patienten lider av. Efter det göra upp en vårdplan och se till att det finns tillgång till sådana behandlingsmetoder som har visat sig ha effekt.
Hertzberg nämner också vikten av att det i organisationen finns möjlighet att testa nya metoder och utforska möjligheter som kunde vara till hjälp – kort sagt, att hitta de rätta vårdformerna.
– Det är viktigt att det finns nyfikenhet och en vilja att utvecklas. Det ska finnas reellt innehåll i behandlingarna.
Kontentan i samtalet är alltså att god psykiatri kokar ner till välfungerande organisationer, gott ledarskap och möjligheter att samarbeta med andra discipliner. Det som återkommit är påminnelsen om att det också finns gränser för vad psykiatrin kan och ska göra, även här behöver psykiatrin en dialog med andra fält. Och: fenomenet med hyrläkare är ett symtom som behöver rannsakas så att vården i Finland kan komma på rätt köl.
Foto: Mio Lindman.
