Att social– och hälsovårdsreformen inte har gått som på Strömsö är en underdrift av kolossala mått. Den reform som skulle stärka vårdsektorn och uppdatera den till Finlands ökande vårdbehov har blivit en kapplöpning mot botten.
Många av problemen är sådana som välfärdsområdena själva har skapat, och delvis barnsjukdomar som kan och antagligen kommer att åtgärdas då den ännu pågående reformen ros i hamn. Då flera kommuners vårdadministrationer har slagits ihop har det skapats ett monstermaskineri av överlappande chefsnivåer, beslutsfattandenivåer och tjänstemannanivåer där kommunikationen inte har fungerat och där det rått ett skriande demokratiunderskott. Övertron på centraliserade lösningar och schablonmässiga system som inte tagit i beaktande lokala omständigheter har lett till en lång räcka märkvärdigheter – vi gick igenom några av dem i vårt temanummer om vård tidigare i vintras (Ny Tid 11/2024).
Hur väl de kommande regionfullmäktigena och -styrelserna än arbetar med de frågor som läggs framför dem, är det centrala problemet ändå att hälsovården i Finland är gravt underfinansierad. Tyhjästä on paha nyhjäistä, som finnen säger. Orsakerna till underfinansieringen är flera, och hänger delvis ihop med hur välfärdsområdena finansieras, och hur storleken på finansieringen fastslogs i samband med att reformen inleddes. Finansieringen av vården överfördes från kommunerna till staten, och storleken på respektive välfärdsområdes finansiering fastslogs utgående från hur mycket områdets kommuner hade satsat på social- och hälsovården tidigare. På samma sätt ska också framledes välfärdsområdenas finansiering – åtminstone i teorin – hänga på hur mycket pengar de under föregående år har behövt för att upprätthålla den lagstadgade vårdnivån.
Ett av problemen med det här är – vilket påpekats många gånger – att många kommuner inför reformen underfinansierade och underrapporterade vården, eftersom de i och med reformen blir av med statsandelar i proportion till vårdutgifterna (grovt förenklat).
Problemet som många, både forskare och politiker, fört fram med det nuvarande systemet är att det baserar sig på så kallade ”mjuka budgetrestriktioner” – det vill säga att staten beviljar en viss summa och sedan i framtiden kan höja eller sänka den utgående från behovet. Problemet här är att detta system inte sporrar välfärdsområdena till att använda resurserna effektivt
För regeringen Orpo har social- och hälsovården i och med den rådande finansieringsmodellen blivit till något så mytomspunnet som en sten som det går att krama vatten ur. Staten står för finansieringen av vården, men kan skyffla över ansvaret för den på välfärdsområdena. Då reformen förhandlades fram varnade Vänsterförbundet och De Gröna för att en statlig finansiering av välfärdsområdenas verksamhet skulle bli en spelknapp i finanspolitiken, som kunde utnyttjas av regeringar som vill hitta något att skära ned i. Farhågorna viftades bort av högerpartierna, som nu har besannat desamma.
Visserligen kan välfärdsområdena ansöka om och beviljas ytterligare finansiering om det kan bevisas att de inte klarar av att erbjuda den lagstadgade vården. Det här är ändå ett oerhört klumpigt, byråkratiskt och långsamt sätt att säkerställa vården. Dessutom är det ett väldigt märkligt sätt att se på något så grundläggande som hälsovård: det signalerar att Finland ska erbjuda sina invånare precis så god vård som minimikraven i lagen stipulerar – inte bättre.
Ett alternativ som fördes fram av både Vänsterförbundet och De Gröna då reformen behandlades under regeringen Marin var att välfärdsområdena skulle få egen beskattningsrätt. Socialdemokraterna motsatte sig då tanken, men har nu sällat sig till dem som förespråkar förslaget. Tytti Tuppurainen, ordförande för SDP:s riksdagsgrupp, sa i augusti i fjol att ”utan egen beskattningsrätt är välfärdsområdena rätt så hjälplösa”. På frågan varför SDP i tiderna motsatte sig förslaget svarade Tuppurainen att det skulle ha blivit för byråkratiskt krångligt att införa en helt ny skattemodell samtidigt som själva välfärdsreformen drevs igenom.
Problemet som många, både forskare och politiker, fört fram med det nuvarande systemet är att det baserar sig på så kallade ”mjuka budgetrestriktioner” – det vill säga att staten beviljar en viss summa och sedan i framtiden kan höja eller sänka den utgående från behovet. Problemet här är att detta system inte sporrar välfärdsområdena till att använda resurserna effektivt – tvärtom finns det en lockelse till att använda dem ineffektivt, så att finansieringen från staten skulle öka. Välfärdsområdena vill heller inte göra inbesparingar på eget bevåg, eftersom de då riskerar att förlora pengarna nästa år, i stället för att de kunde investeras tillbaka i vården. Just så riskerar det att gå för Helsingfors, då regeringen nyligen föreslog att stadens statliga finansiering för hälsovården ska skäras med 35 miljoner euro, eftersom Helsingfors på eget bevåg lyckats finansiera vården mer effektivt än väntat.
En regionskatt skulle råda bot på alla de här problemen. Den oftast framförda modellen skulle bestå av en kombination av statlig finansiering och en regionskatt. Den här modellen skulle förstärka den lokala demokratin och ge de folkvalda ledamöterna reella möjligheter att påverka kvaliteten på vården i välfärdsområdena. Genom att inbesparingar kunde investeras tillbaka i välfärdsområdet, skulle det också sporra beslutsfattarna att effektivisera administrationen och vården. Motargumenten är att en regionskatt skulle höja kommunalskatten och helhetsskattegraden, och skapa ojämlikhet mellan medborgarna då skatten skulle kunna variera stort mellan välfärdsområdena. Men en kombination av egen skattefinansiering och statlig finansiering torde råda bot på dessa problem om systemet utformas på ett vettigt sätt.
Egen beskattningsrätt för välfärdsområdena skulle garantera att de som finansierar vården också bär ansvar för dess kvalitet, känner till de lokala omständigheterna och kan ställas till svars av områdets egna väljare. Allt detta skulle bidra till att garantera en bättre vård.
Det är värt att minnas att den parlamentariska arbetsgrupp som under Marinregeringen nixade egen beskattningsrätt också konstaterade att möjligheten till egen beskattningsrätt bör utredas då vi sett hur modellen med statlig finansiering fungerar. Denna boll tog dock inte Orporegeringen lyra på: i det nuvarande regeringsprogrammet står det att egen beskattningsrätt för välfärdsmrådena inte ska utredas.
