1,K

Frågorna kring privatiseringen av sjukvården är inte nya. Göran Rosenberg, en av Sveriges klokaste debattörer, gör jämförelser med USA, vars sjukvårdssystem borde verka avskräckande.

I en kolumn i Dagens Nyheter 31 mars 2005 noterar Göran Rosenberg den mediala entusiasm som uppstått över tanken om sjukvård som en produkt på marknaden och en affärsverksamhet som med fördel kan drivas i vinstsyfte:

”Släpp vinsten loss och svensk sjukvård blir ’en glimrande framtidsbransch’, predikar Expressen (3/8 -04). Låt sjukvården lära av dagligvaruhandeln så får vi ’allt mer och allt bättre varor att välja på för allt mindre pengar’, mässar Svenska Dagbladet (7/3 -05). ’Tillväxt i sjukvård gör blinda seende, lama gående och räddar livet på spädbarn’, profeterar Expressen (3/3 -05).”

Rosenberg är skeptisk. Om sjukvården växer beror resultaten på vad som driver tillväxten. I USA dör nära 200 000 mänskor varje år på grund av felaktig vård. Trots att USA konsumerar dubbelt så mycket sjukvård som Sverige (mätt i andel av BNP per capita) har landet en betydligt högre spädbarnsdödlighet. Denna utveckling har gått hand i hand med den snabba framväxten av vinstdrivna (for-profit) sjukvårdskoncerner på bekostnad av icke-vinstdrivna (not-for-profit) sjukvårdsinstitutioner.

 

I USA skapar vinstdriften

inom sjukvården fler problem än den löser. Men hur blev det så? Den amerikanska diskussionen pågår fortfarande och den har länge stått i centrum för den politiska kampen. Paret Clinton misslyckades med den reform som var viktigast för dem och hur Barack Obamas sjukvårdsreform lyckas återstår ännu att se. Rosenberg hänvisar till Harvardprofessorn Arnold S Reiman, som menar att sjukvårdspolitiken i USA alltmer styrs av villfarelsen att medicinsk vård är en affärsverksamhet som kan skötas enligt marknadens principer. Det kan vård ändå inte vara i grunden, eftersom utbytet mellan patienter och sjukvårdsinrättningar inte handlar om ”symmetriska transaktioner” mellan jämbördiga parter på en fri marknad. Den sjuke ”köparen” är en svagare part, fysiskt och psykiskt underlägsen, sämre informerad, ofta oförmögen att själv kontrollera ”transaktionen”.

Av samma skäl är den valfrihet som angetts som det främsta skälet för de svenska sjukvårdsreformerna skenbar – vem skulle ha möjlighet att testa alla hälsocentraler eller tandläkare för att välja den bästa? Men också om det var möjligt skulle det inte lösa problemet. Sjukvårdens grundidé är inte att ge kunden vad kunden vill ha, utan att ge en sjuk mänska den vård och omsorg som en betrodd vårdgivare bedömer att han eller hon behöver. Det centrala är enligt Reiman ett relationsbaserat förtroende mellan läkare och patient, inte ett marknadsbaserat affärskontrakt mellan säljare och köpare.

Nyliberala teoretiker och praktiker försöker driva igenom marknadsprincipen i allt större skala i våra samhällen, men som Reiman och Rosenberg konstaterar går det snett när man försöker omvandla vårdrelationer till vårdprodukter. Det uppstår ”produktpaket som en alltmer specialiserad sjukvårdsmarknad har att erbjuda. Konsekvensen av detta, såväl i USA som i Sverige, har i sin tur blivit en försvagning av primärvården (som kostar minst) och en fortgående förstärkning av specialistvården (som kostar mest).” Aktörer som vill göra vinst vill ”bryta ut de mest attraktiva produktpaketen ur den icke-vinstdrivna sjukvården och bjuda ut dem på en vinstdriven sjukvårdsmarknad”.

Rosenberg konstaterar att vinst- och marknadstänkandet har gått längst i USA och där det lett till världens dyraste och mest ojämlika sjukvård. Ur hela samhällets synvinkel borde USA därför vara ett synnerligen avskräckande exempel. Men det finns förstås de som kan dra nytta av en motsvarande utveckling, och i Sverige har dessa intressen varit de starkaste.

 

Sjukvårdens effektivitet

behandlar Rosenberg i en annan DN-kolumn en månad senare (4.5.2005). Hans resonemang är fortfarande lika aktuella och handlar om det vanliga argumentet är ju att privata aktörer är effektivare än offentliga eller ideella. Men Rosenberg anser inte att vårdens grundläggande problem är effektiviteten – det är snarast att vårdens möjligheter och befolkningens behov ökar snabbare än den ekonomiska tillväxten.

”Behandlingar och operationer som igår var en medicinsk otänkbarhet är idag en sjukvårdspolitisk rättighet. Läkemedel som igår inte existerade omsätter idag miljardbelopp. Sjukdomar som igår inte hade något namn har idag en diagnos och en behandling. Vi förväntar oss med självklarhet att få våra utslitna knän och höfter utbytta, våra förkalkade kranskärl renoverade, våra tillfälliga depressioner botade, vår ofrivilliga barnlöshet hävd, vår förlorade potens återställd och våra allt fler läkemedel subventionerade av staten.”

Utbudet är alltså oändligt och efterfrågan omättlig. ”Vad som i sista hand efterfrågas är gränslös hälsa och evigt liv vilket är en efterfrågan som svårligen kan mättas.”

I den här kontexten är läkemedelsföretagens instinkt naturligtvis att få fram sådana nya mediciner som ger den största avkastningen. De försöker mobilisera patient- och handikapporganisationer för att förbättra försäljningen av sina preparat. De har också ett starkt intresse av att allt fler mänskliga tillstånd uppfattas som onormala men möjliga att medicinera.

Marknaden är därför dålig på att gradera behov på sjukvårdens område. Om man försöker effektivera den offentliga sjukvården genom att leja ut den till vinst- och marknadsdrivna sjukvårdsproducenter med ett starkt egenintresse av att vidga sina marknader och öka efterfrågan på sina produkter kommer man att förvärra den offentliga sjukvårdens problem, konstaterar Rosenberg. Det verkliga problemet är alltså ett efterfrågeproblem, inte ett effektivitetsproblem. I sista hand är det frågan om ”vem som ska ha råd och möjlighet att efterfråga vad i ett oändligt utbud av produkter för ytterligare en smula längre och bättre liv”.

 

Ska behov eller betalförmåga

vara den styrande principen inom sjukvården? Rosenberg återkommer till den frågan i ytterligare en DN-kolumn (19.8.2009). Allt oftare hör man att vårdköerna kan avskaffas, vårdkostnaderna sänkas och vårdkvaliteten förbättras med vinsten som drivkraft. Inget av detta är dock nödvändigt sant, skriver Rosenberg.

”Köerna kan bara avskaffas om tillgången på vård styrs av efterfrågan, men i ett offentligt och solidariskt finansierat vårdsystem är det inte efterfrågan som styr utan behovet. Behovet bestäms av medicinska bedömningar och prioriteringar inom ramen för vad den offentliga finansieringen tillåter, efterfrågan bestäms av vad kunden/patienten vill och kan betala för. I ett efterfrågestyrt vårdsystem kan den som är rik efterfråga mer vård än den som är fattig. I ett behovsstyrt vårdsystem gäller andra fördelningsprinciper. Den som pläderar för att efterfrågan i högre grad ska styra tillgången på vård pläderar i praktiken också för att den offentliga och solidariska finansieringen i högre grad ska ersättas av enskilda plånböcker och försäkringar.”

När vinstintresse driver vården ökar sannolikt kostnaderna, det ligger i sakens natur. ”En vård som drivs i syfte att generera vinst har ett egenintresse av att efterfrågan på vård ökar, att marknaden för vård expanderar, att en allt större andel av våra resurser spenderas på konsumtion av vård.”

Förlusten är inte bara pekuniär. När vården blir marknadsbaserad förlorar samhället en del av sin medmänsklighet. För Rosenberg är det viktigt att ”vi i sista hand vårdar också dem som det inte går att tjäna pengar på, också dem vars vård aldrig går att paketera, prissätta och konkurrensutsätta, också dem som inte skulle ha en chans att hävda sig på en efterfrågestyrd marknad av vinstdrivna sjukvårdsproducenter. Vi vårdar inte våra sjuka och svaga därför att vi kan tjäna pengar på att göra det. Vi vårdar våra sjuka och svaga därför att vi som samhälle mår bättre av det. Det är det som är den verkliga vinsten i vården.”

 

Gud och Mammon

kan man inte tjäna på samma gång, anser två representanter för svenska kyrkan. Infallsvinkeln är en annan än Göran Rosenbergs, men slutsatserna är ungefär de samma.

”Vi har den senaste tiden tagit del av en hårresande serie berättelser från svensk äldreomsorg. Företaget Carema har löpt gatlopp i medierna och upprördheten är stor,” skriver Stockholms biskop Eva Brunne och sjukhusprästen Elisabet Pettersson i DN (10.11.2011).

”Carema och andra vårdgivare med liknande ekonomisk bas har varit verksamma i många år i Sverige. Varför har ingen brytt sig om att ta reda på de minst sagt intressanta ägarstrukturerna förrän nu? Eller snarare, varför har de som velat diskutera detta avfärdats? … Man frestas tro att det har funnits en tyst politisk konsensus kring att missförhållanden och vanvård på sina håll ändå i stort, är ett grus i maskineriet som man får leva med.”

Brunne och Pettersson ser det som djupt problematiskt att beslutsfattarna bara urskuldande talat om ruttna äpplen och undantagsfall, trots att äldrevården dragits med skandaler av detta slag i många år. ”Företagen har kommit och gått … profitkulturen har bestått.” Man talar nu om att skärpa kontrollen, men skribenterna anser att kontroll är ett dåligt incitament för att få verksamheter att bli etiska. ”Etiken måste grundläggas från början. Den byggs underifrån och uppåt med erkännande av och tillit till dem som arbetar närmast brukare, deras kunnighet, deras omsorg och professionalitet … Vi bör nog inte förvånas över att vinstintresset och besparingskraven tar överhanden i såväl offentlig som privat verksamhet när det är vi själva som samhälle, som har byggt en åldringsvård som vilar på ekonomiska incitament.”

Det som nu står på spel är enligt Brunne och Pettersson ”själva samhällskontraktet, idén om att vi delar ett samhälle där vi på olika sätt, bland annat med skattemedel bidrar till det gemensamma bästa”. Orden om att man inte kan tjäna både Gud och Mammon verkar fortfarande vara sanna.

”Vi var svårt att förstå varför det skulle finnas ett egenvärde i den stora risk man tar när vinstdrivande företag bjuds in som aktörer i vård och omsorg. Det är svårt att försvara en princip som fri företagsamhet när den äventyrar de allra mest utsattas väl. Är vinst och vård förenliga? Mycket pekar på att så inte är fallet.”

 

Den svenska modellen

attraherar statsminister Jyrki Katainen, som förra veckan reste till Stockholm med Ekonomiska rådet för att kolla vad man kunde göra för att förbättra sysselsättningen i Finland. Han kom hem med rekommendationen att man borde begränsa hemvårdsstödet och förbättra möjligheterna till deltidsarbete för att få ut flera småbarnsmödrar på arbetsmarknaden.

Detta skulle ju inte minska arbetslösheten utan tvärtom öka den, men förslagen är intressanta, eftersom de går i linje med VATT-chefen Juhana Vartiainens tänkande. Denne ser i en färsk intervju i Sosiaalivakuutus den strama arbetslinjen som en förutsättning för välfärdsstaten eller, som han föredrar att kalla den, flitighetsstaten. På den punkten sammanfaller nog Katainens tänkande med Vartiainens och han delar säkert också dennes intresse för den svenska privatiseringen av offentliga tjänster, det som denna serie handlar om.

 

Peter Lodenius