Efter drygt 20 år kritiseras och missförstås substitutionsvården fortfarande, trots att det bevisligen är ett effektivt sätt att vårda opioidberoende. Det största problemet är ändå att vården inte når dem som behöver den.
Ett tiotusental finländare uppskattas vara beroende av opioider, det vill säga starka smärtstillande läkemedel och droger. Mängden växer hela tiden. Man kan tala om en folksjukdom.
Likt andra långvariga sjukdomar förutsätter opioidberoende långvarig vård. Den vanligaste vårdformen är substitutionsvård, som består av regelbunden medicinering och psykosocialt stöd. De vanligaste medicineringarna är de syntetiska opioiderna metadon och buprenorfin, varav den senare ofta används i kombination med naloxon, ett motgift mot opioider.
Buprenorfin, som säljs bland annat under läkemedelsnamnet Subutex, är också den mest missbrukade opioiden i Finland. Särskilt under dess tidiga år menade kritiker att substitutionsvården bara befrämjar fortsatt beroende och skjuter upp avvänjning.
För denna artikel intervjuades två personer som jobbar inom substitutionsvården i Helsingfors, en läkare och en avdelningsskötare. Enligt dem finns ännu ett visst stigma kring substitutionsvården, men överlag har förståelsen och acceptansen för vårdformen ökat. Substitutionsvården kunde ändå uppfylla sin uppgift bättre än i dagsläget.
Olika målsättningar
Felaktiga uppfattningar om opioidberoende och substitutionsvård lär ligga bakom mycket av kritiken. Det råder konsensus bland läkare om att det uttryckligen är fråga om att vårda en sjukdom, inte något socialt eller beteenderelaterat problem.
Målet med substitutionsvården är inte bara att bli av med opioidberoendet, utan i första hand att förbättra livskvaliteten i allmänhet. Stora mängder forskning bekräftar att substitutionsvården lyckas med det mera effektivt än någon annan vårdform. Hälsan och livskvaliteten är betydligt bättre för patienter inom substitutionsvården än för opioidberoende utanför den.
För varje patient görs en individuell vårdplan med gemensamt bestämda mål. Substitutionsvården kompletteras med psykosocial vård och vid behov också annan vård. Beroendet är inte alltid patientens enda problem.
I svårare fall lämpar sig skademinimerande substitutionsvård bättre. Vårdformen är ny men har under de senaste åren blivit nästan lika vanlig som rehabiliterande substitutionsvård, tidigare den enda vårdformen. Skademinimerande vård kan medföra betydande nytta, även om droganvändningen fortsätter samtidigt. Risken för indirekta negativa följder av droganvändningen minskar, som exempelvis infektionssjukdomar och brottslighet för att upprätthålla beroendet.
På längre sikt är målet att förbereda patienten för rehabiliterande vård, som strävar efter att avsluta droganvändningen och möjliggöra en normal vardag. Det är inte ovanligt att patienter efter en tid kommer in i studielivet eller arbetslivet.
Att avsluta vården är svårt och sällan ens önskvärt. Vissa, särskilt unga patienter, väljer efter en tid att försöka, medan det för andra är en livslång medicinering – likt vården av andra långvariga sjukdomar.
Substitutionsvården är alltså ett betydande åtagande, men inte bara på grund av långvarigheten. Medicineringen sker för de flesta patienter dagligen på klinikerna, under övervakning. Efter en tid kan man få ”semesterdagar”, det vill säga doser att ta på egen hand hemma. Läkemedlen håller undan abstinensbesvären men har ingen berusande effekt då de tas på korrekt sätt.
En ny lovande utveckling är långverkande injektionsmedicinering, som blivit vanligare under de senaste några åren. Injektionen kan ges en gång i veckan eller månaden, vilket tar bort behovet att besöka kliniken dagligen, utan att samtidigt riskera att substitutionsläkemedlen hamnar på gatan.
Hög tröskel
Mängden patienter inom substitutionsvården har vuxit stadigt sedan vårdformen introducerades i slutet av 1990-talet. Ändå omfattar vården i dag bara kring en femtedel av alla opioidmissbrukare i Finland. Det är en betydligt lägre andel än i något av de övriga nordiska länderna. En förklaring kan vara den höga tröskeln till att inleda vården.
Substitutionsvården omfattas av vårdgarantin, alltså bör vården börja inom tre månader efter att vårdformen har konstaterats lämplig. Men att komma till den punkten att beslutet om substitutionsvård tas är inte lätt, särskilt inte i en svår livssituation.
Enligt social- och hälsovårdsministeriets förordning från 2008 kan substitutionsvården inledas då patienten har ett opioidberoende och inte har lyckats sluta användningen på annat sätt. I praktiken innebär det perioder av avvänjningsvård, vilket majoriteten av patienter i substitutionsvården har flera erfarenheter av.
Om inget konkret avvänjningsförsök kan konstateras måste ett sådant oftast ordnas innan patienten kan söka sig vidare till substitutionsvården. Avvänjningsförsöken lyckas sällan, men abstinenssymptomen som patienten uppvisar är ett av kriterierna för att diagnostiseras med opioidberoende.
Både patienter och yrkesutövare inom missbrukarvården har offentligt kritiserat denna långsamma process. Medräknat avvänjningsperioderna kan det i värsta fall ta ett över ett år innan substitutionsvåden inleds. Processen har motiverats med att substitutionsvården är långvarig och krävande.
Under de senaste åren har processen blivit lite mindre krånglig, anser de intervjuade inom missbrukarvården. Väntetiden har blivit kortare och exempelvis lågtröskeldagcenter kan idag ge remiss till substitutionsvård. Men det kunde ändå vara lättare.
Resursbristen inom den offentliga hälsovården utgör ett annat hinder för att mera effektivt vårda opioidberoende. Bristen på vårdpersonal och läkare syns särskilt inom missbrukarvården, som är krävande och inte passar vem som helst. Överbelastningen på klinikerna innebär att substitutionsvården blir mera medicinskt betonad på bekostnad av vårdens andra aspekter. Det försvårar i sin tur målsättningar om att göra vården mera patientorienterad.
Bättre medicinering och kortare väntetider kan bidra till att sänka tröskeln, men framför allt behöver substitutionsvården mera resurser. Vården fungerar bevisligen, så länge den bara når dem som skulle ha nytta av den.
Illustration: Otto Donner
