Förändringarna i samhället låter sig tydligast avläsas i samhällets marginaler. Psykiatrin är en karta över, eller en spegel för, hur vi beter oss mot varandra; uppförstorat, liksom i en karikatyr, visar de psykiska sjukdomarna, psykoserna, depressionerna, addiktionerna och karaktärsavvikelserna på maktmissbruk, våldsstrukturer och utestängning i vårt samhälle. Psykiatrin avslöjar mycket sådant som inte annars syns.
De flesta av oss vill förverkliga det goda samhället. I det goda samhället upplever vi livet som meningsfullt. Vi kan påverka vårt eget liv och tycker oss ha en viss valfrihet i viktiga frågor. Vi har drömmar och målsättningar som åtminstone delvis är realistiska och möjliga att förverkliga. Också i det goda samhället finns givetvis sorg, förluster, besvikelser, sjukdomar, motgångar och tragedier, men vi strävar till att gemensamt övervinna svårigheterna och att lära oss avstå och leva med vår sorg och våra motgångar. I det goda samhället strävar vi till att slå vakt om vår integritet, att leva någorlunda hälsosamt och vid behov hjälpa och bistå våra medmänskor. I det goda samhället har medborgarna likställda möjligheter att skaffa sig utbildning och yrkesfärdigheter. Livets primärbehov är tillgodosedda, och samhället stöder och hjälper när vi behöver det – vid sjukdom, arbetslöshet, ålderdom eller vid någon tillfällig kris.
I dagens Finland är mångt och mycket bättre än det någonsin varit. Vår livslängd har dramatiskt förlängts – när jag föddes var mannens genomsnittsliga livslängd under 60 år, idag kan den nyfödda gossen se fram mot ett 20 år längre liv. Skolningen och utbildningen är i dag bättre och mångsidigare än förr. Vi har en större valfrihet än tidigare. Maskiner, robotar och datorer har eliminerat det fysiskt allra tyngsta arbetet. Kunskap och information råder det ingen brist på – snarast drunknar vi i mångfalden. De flesta har i dag möjlighet att ha en aktiv fritidshobby, att resa och att, som det heter, förverkliga sig själv.
Samhällets snabba förändringstakt och de tekniska innovationerna har hämtat med sig både revolutionerande framsteg – man behöver bara tänka på vilken social rikedom de hundratals vännerna på Facebook utgör – men samtidigt har de också medfört nya utmaningar och problem. Alla har inte orkat med de snabba förändringarna och nya kraven på färdighet och anpassning. Robotiseringen och arbetets rationalisering (samt de industriella arbetsplatsernas flykt till länder med lägre löner) har lett till ökad utslagning och massarbetslöshet med därpå följande ekonomiska och sociala relationsproblem. För den minoritet på 10–15 procent som har det illa i vårt samhälle har den välmående majoriteten föga förståelse eller medkänsla. När man under senare år blivit medveten om att en avsevärd minoritet av barnen och ungdomarna mår dåligt och uppvisar psykiska problem, med missanpassning, addiktionsproblem och desperata våldshandlingar riktade inåt eller utåt, har man ofta missat helhetsbilden; arbetslöshetens, misärens och närrelationernas verklighet som vi nu upplever i andra och tredje generation.
I arbetslivet har kravet på ökad effektivitet och vinstmaximering i kombination med risken att bli utan arbete lett till att den arbetsbetingade stressen eller utslitningen (”depressionen”) drabbat 2–3 procent av alla arbetstagare; alltså en betydande grupp, med otaliga mänskliga tragedier och stora ekonomiska återverkningar som följd.
Vad har då detta med psykiatrin och vår mentala hälsa att göra?
Ja, det har med det att göra i allra högsta grad. Vår psykiska hälsa eller sjukdom, vårt mentala välmående eller illamående är beroende av allt detta. I det goda samhället mår vi bra, mentalt och också kroppsligt, då vi upplever att det vi gör är meningsfullt, att det vi strävar till är möjligt att förverkliga, att det finns en trygghet också då vi misslyckas, då vi blir avpolletterade, ogiltigförklarade, arbetslösa, sjuka, gamla och ensamma.
Under de femtio år jag arbetat och följt med vad som hänt inom mentalvården kan jag ändå anteckna också klart positiva förändringar både när det gäller vår mänsko- och sjukdomssyn och vårt sätt att bemöta och behandla psykpatienter. Mycket av äldre tiders fördomar, tabun och mystifieringar har försvunnit, eller håller på att försvinna. Då jag nyligen gjorde en genomgång av vad och hur olika tidningar skrev om psykiska sjukdomar kunde jag konstatera, att det som skrevs om depressioner, om alkoholism och om ungdomars problem – t.ex. flickors ätstörningar – för det mesta var sakligt och ganska fritt från sensationsmakeri. En del av förtjänsten tillfaller kända personer som Tellervo Koivisto och Neil Hardwick som genom att öppet redogöra för sina svåra depressioner gjort det legitimare också för många andra mänskor att tala och skriva om sina liknande psykiska kriser.
Ännu på 1960-talet var den institutionella psykiatrin starkt inriktad på psykiatrins kustodiala funktion (kontrollen, säkerheten). Patienterna behandlades som ”fall”, som bärare av vissa symptom som ledde till vissa diagnoser som berättigade till bl.a. frihetsberövanden och olika manipulativa ”behandlingar”, så som elchocker, insulinbehandling, och (ännu på 1960-talet) tvångssteriliseringar (som ett villkor för utskrivning från sjukhuset). Med andra ord upplevdes patienterna som ”objekt” som man fick diagnosticera och behandla utan att patientens åsikt beaktades i någon högre grad. Av insulinbehandlingarna blev patienterna snabbt feta och av de neuroleptiska medicinerna fick de olika neurologiska biverkningar – darrningar, stelhet, långsamhet, sluddrigt tal osv.
Till all lycka har inställningen småningom fått ge vika för ett mera humant, empatiskt och mänskovänligt förhållningssätt. Här har psykoanalysens roll varit avgörande. Freuds revolutionerande insikt, att det enbart genom att lyssna, leva sig in i och försöka tolka patientens känslor och erfarenheter var möjligt att på djupet förstå mänskans beteende, har småningom omfattats också av den institutionella, offentliga psykiatrin.
Under ett halvsekel har den psykiatriska patienten genomgått förvandlingen från manipulerbart objekt till ett subjekt, vars känslor, motiv, upplevelser och livsbakgrund är möjliga att förstå endast genom empatisk inlevelse och respekt för patientens integritet. Det är kanske det viktigaste framsteget som skett inom psykiatrin sedan 1960-talet.
1960-talet innebar också något av ett paradigmskifte för synen på psykisk sjukdom. Ronald Laing, Franco Basaglia (han som lyckades stänga alla sinnessjukhus i Italien!) och många andra representanter för den så kallade ”antipsykiatrin” ifrågasatte synen på psykiska sjukdomar som någonting ”nedärvt”. Laing betonade familjens, närmiljöns och hela den sociala kontextens avgörande betydelse vid insjuknandet i en psykos. Enligt honom kunde ”sjukdomen” ses som ett logiskt och naturligt svar på ”en sjuk omgivning”. Också om det låg en viss grad av idealisering i dessa nya teorier, placerade de nu fokus på ”det galna samhället” och vikten av att lära sig tolka och förstå sjukdomens dolda budskap, sjukdomens språk.
1960- och -70-talen hämtade också med sig rikligt med ny kunskap om hur olika psykiska avvikelser och sjukdomstillstånd uppstår i växelverkan med närstående familjemedlemmar. Särskilt de nya insikterna – presenterade av bl.a. Otto Kernberg och Heinz Kohutom – om hur den narcissistiska personlighetsavvikelsen och de s.k. ”gränspersonligheterna” uppkom och hur de fungerade, ledde till betydande nya insikter som kunde förverkligas i en ny typ av analytisk psykoterapi, där de klassiska freudianerna och de s.k. existensanalytikerna (Therapeia-fondens terapeuter, dit jag själv räknar mig) kunde finna varandra i en gemensam arbetsuppgift – att hjälpa dem som tidigare fått bara förakt och invektiv över sig; de så kallade psykopaterna och instabila manipulativa narcissisterna, som nu för första gången kunde räkna med förståelse och hjälp via den nya terapin.
Också ny kunskap om olika former av förtryck och psykiskt våld i familjen hjälpte till att förstå vad som låg bakom många psykiska sammanbrott och psykoser. Olika familjeterapier introducerades. Harold Searles beskrev olika former av nedbrytande och galengörande växelverkan som förekom i familjer och grupper där någon psykiskt bröts ned. Det rörde sig om mönster av samma typ som August Strindberg skildrat i sin pjäs Fadren, där Ryttmästaren psykiskt bryts ned genom att man behandlar honom som ett föremål, som icke-existernade, eller som ett barn vars åsikter man inte bryr sig om. Till slut beläggs Ryttmästaren med tvångströja och förs till sinnessjukhuset.
De psykiatriska patienternas ställning i samhället var mycket låg ännu på 1960-talet. Till åtskillnad från kroppssjukdomarna hade de just inga stödorganisationer och ett ringa politiskt inflytande. På mentalsjukhusen fick patienternas mat kosta endast hälften av vad maten kostade på vanliga sjukhus. Det fanns inga föreningar för patienterna eller för de anhöriga. Patienterna rättsskydd var mycket dåligt och frihetsberövanden gjordes ofta på synnerligen lösa grunder. Novemberrörelsen gjorde mycket för att förbättra patienternas rättsskydd. I dag har vi en lagstiftning som garanterar att godtycke vid ett frihetsberövande inte längre kan existera på samma sätt som för femtio år sedan.
Finland hade det största antalet slutna anstaltplatser i hela västvärlden ända fram till 1980-talet. Då beslöt man att radikalt skära ner antalet sjukhusplatser för att i stället skapa en aktiv och mångsidig öppenvård, med tillgång till terapier, olika former av skyddat boende, arbetsprövning och rehabilitering m.m. De pengar som frigjordes från anstalterna skulle användas till att bygga ut och effektivera den öppna vården. Olyckligtvis sammanföll omorganiseringen med 1990-talets ekonomiska krasch. Psykiatrins pengar – det skall ha rört sig om några miljarder mark – försvann i andra fickor. Resultatet blev, att det inte fanns plats på sjukhusen och inte resurser att ta hand om alla dem som skrivits ut till den öppna vården. Först nu, tjugo år senare, har vi nödtorftigt lyckats reparera en del av skadorna.
Dagens psykiatri är mycket biologiskt inriktad. Intensiv forskning pågår om vad som händer i hjärnan vid depressioner, hos mänskor som lider av schizofreni och vid andra psykiska avvikelser. Det är naturligtvis positivt i sig, att läkemedelsfirmorna satsar på att utveckla bättre mediciner och vidga förståelsen för vad som händer kring nervsynapserna eller hur det genetiska arvet inverkar på vår benägenhet att insjukna i en bipolar sjukdom.
Det negativa med dagens utveckling är, att så mycket av den viktiga kunskapen om hur våra tidiga upplevelser formar oss, om hur våra närrelationer utformats och präglar vuxenlivet, om olika slags patologiska interaktionsmönster, om konflikter och deras lösning inom familjen eller i närkretsen och om hela vår kulturella och sociala miljös betydelse för vår utveckling och vår framtid – en stor del av den kunskapen håller på att falla i glömska. Det är synd på rara ärter. Visserligen hävdar hjärnkemisterna att de alltid har mänskan som helhet i minnet. Men det känns ofta som ett lite pliktskyldigt tillägg, efter redogörelserna om serotoninhalter och synapsfunktioner och pillret som skall frälsa oss.
Som en följd av den biologiska och neurokemiska dominansen har vi också fått en övertro på, att bara det rätta pillret hittas, kommer våra psykiska sjukdomar och problem att lösas. De nya ”humörmedicinerna” av typen Prozac, äts nu av var och varannan mänska. I marsnumret av The New Yorker finns en lång, kritisk och mycket initierad artikel skriven av Louis Menand. I USA har var tionde medborgare fått ett recept på dessa nya mentaldroger. År 2008 skrevs 164 miljoner recept för dessa medel ut i USA. De såldes samma år för 9,6 miljarder dollar. Det är alltså inte fråga om någon knapphandel. I samma artikel redogörs också för talrika forskningsresultat som kommit fram till att effekten av dessa ”underpiller” inte är bättre än för placebo (sockerpiller)
En annan sak som påpekas i samma artikel, är den ökande tendensen till psykiatrisering och patologisering av sådant mänskligt beteende som måste räknas till det normala livet. Bland annat försöker man göra ”blyghet” till en psykisk åkomma, med en egen psykiatrisk diagnos. Vilket i sin tur legitimerar ”behandlingen” av blyghet. Det vill säga – bättre åtgång av piller och ännu större vinster för läkemedelsbolagen (det finns redan ett institut, Shyness Research Institute, i Indiana, där forskning och prövning av nya ”behandlingsmetoder” utvecklas. Jag minns från några år tillbaka, att det i Ny Tid fördes en häftig debatt om det sunda/osunda i att förlita sig på ”pillret” då idéerna tryter och missmodet och ledan sätter in.)
Summa summarum: vad bör göras i dag i Finland för att minska det psykiska illamåendet och för att förbättra möjligheterna att söka och få adekvat hjälp vid behov?
På makroplanet: förhindra samhällets tudelning, hjälpa dem som har det illa, satsa på ordentliga inkomstutjämnande åtgärder. Satsa på att utveckla civil- och medborgarsamhället, så att mänskor i sin vardag får stöd och finner sin lyssnare vid behov. Vi borde leva som de svenskspråkiga österbottningarna – odla vårt sociala kapital, verka aktivt i föreningar, organisationer, politiska partier, klubbar, körer etc. Garantera tillräcklig offentlig service och rikligt med kulturella tjänster och aktiviteter (leve biblioteken, där finns också det mångetniska samhället).
Inom psykvården: möjlighet att snabbt få hjälp och vård i akuta situationer. Hjälp från FPA till sådana terapier som bäst och effektivast hjälper i den akuta situationen. Stöd till patient- och anhörigorganisationer. Vägran att underkasta sig och bli offer; att bättre organisera sig och hitta mänskor som har liknande problem eller som förstår ens svårigheter. Gå med i organisationer av typ ”de mångröstade” där mänskor som hör röster (som andra inte hör) träffas och tillsammans kommer tillrätta med sin speciella egenhet.
Olika former av familjeterapi hämtade ny kunskap om familjens centrala betydelse vid psykiska sjukdomar, och familjeterapin blev till hjälp för många familjer, som tidigare fått klara av sina skuldkänslor och självanklagelser (väl understödda av nya riktningar, som skuldbelade speciellt modern när barnet insjuknade). Av stor betydelse blev den s.k. Milanoskolans systemiska tänkande, där behandlingen inriktade sig på hela familjen som struktur och där man strävade till att förändra familjens funktionssätt och därigenom åstadkomma en bättre jämvikt som inte längre befordrade någon familjemedlems ”sjukdom”.
Claes Andersson
