I år hade Florence Nightingale fyllt 200 år. Märkesåret firas i skuggan av att det behövs nio miljoner barnmorskor och sjuksköterskor i världen fram till 2030. Men medikalisering av förlossningen, brist på förebyggande vård samt onödig konkurrens med läkarkåren är stora utmaningar för barnmorskeprofessionen världen över.
I gränslandet mellan liv och död har ett av världens äldsta yrken, barnmorskeprofessionen, utspelat sig i runt 300 år.
Världshälsoorganisationen WHO har utnämnt 2020 till året då barnmorskan och sjuksköterskan ska stå i centrum. Detta på grund av att Florence Nightingale – en av förgrundsgestalterna till det moderna sjuksköterskeyrket – fyller 200 år. Tillfället används för att lyfta fram barnmorskornas och sjuksköterskornas roll som förebyggare av mödra- och spädbarnsdödlighet i världen.
– Vi vet att 800 kvinnor dör per dag på grund av komplikationer under graviditeten eller i samband med förlossningen, av blödningar och infektioner eller på grund av osäkra aborter, säger Malin Bogren, svensk barnmorska och forskare.
Så här behöver det inte vara. Tillräcklig tillgång till utbildade barnmorskor beräknas kunna förhindra 80 procent av världens mödra- och spädbarnsdödlighet.
Franka Cadée, som är ordförande för internationella barnmorskeförbundet ICM, understryker att barnmorskornas arbete är en nyckelfaktor för att förbättra den globala hälsan
– Forskning visar att investeringar i barnmorskor ger en 16-faldig avkastning och både kan rädda liv och förbättra mångas livskvalitet, säger hon i en videointervju från Nederländerna.
Trots det är barnmorskornas ställning i världen mycket låg.
– Barnmorskeyrket är ett av världens äldsta yrken. Anledningarna till att vi lyckats upprätthålla det är att vi har utvecklats och anpassats över tid. Vi är riktiga kämpar och kan nog uppfattas som påstridiga, men det har med arbetets natur att göra. Vi är kvinnor som tar hand om kvinnors hälsa och vi har utstått många hot under historiens gång, säger Cadée.
Coronakrisen skapar osäkerhet
Statistiskt sett är det tryggt att föda barn i Finland och de andra nordiska länderna, som har bland de lägsta siffrorna för mödra- och spädbarnsdödlighet i världen. Det beror på barnmorskans starka roll genom historien. På 1700-talet var barnmorska det enda yrke en kvinna kunde studera till, ta examen för och få lön för att utföra.
– Det är jätteroligt, tufft och väldigt varierande att arbeta som barnmorska, säger Bea Judin som arbetar på förlossningsavdelningen på Kymmenedalens centralsjukhus i Kotka, när vi hörs i en videointervju under coronakarantänen.
Hon beskriver det som tryggt för alla inblandade att jobba i ett land där arbetssättet är grundat på vetenskap.
Arbetstempot växlar mellan hektiskt och lugnt.
– Ibland uppstår det akuta situationer och då får man tänka om. Är det så måste man prioritera om allt.
Hon beskriver arbetet med blivande föräldrar som väldigt tacksamt, som att hon i arbetet får ta del av något nästan heligt.
– Födelsestunden är magisk, säger hon.
Men tillägger:
– Men nog är det också ett stort ansvar när det handlar om liv och död. Ibland känns det nästan övermäktigt. Det kan komma stunder då jag känner att det inte är kul att ha hela det här ansvaret, jag orkar inte med det. Då kan det hända att jag funderar på att lära mig något helt nytt.
– Har jag däremot haft en bra dag, känns det nästan som att jag hoppar hem med lätta steg.
Men coronapandemin har dock skapat oro för alla inblandade.
På förlossningen i Kotka testar man de kvinnor som har symptom eller blivit utsatta för viruset. Tills resultatet kommer behandlas kvinnan som smittad och särskild skyddsutrustning används.
Judin upplever att hon och de andra barnmorskorna blir ganska utsatta.
– Vi har så pass nära kontakt med kvinnorna, ofta under lång tid, och kan inte hålla distans.
Oron bland blivande föräldrar har också ökat, inte minst på grund av att anhöriga inte fått närvara alls, eller i lika stora utsträckning som vanligtvis.
Dessutom råder det osäkerhet kring om coronasmittan överförs till barnet om mamman bär på viruset. Enligt Svenska barnmorskeförbundet har det tagits prov på fostervattnet och på bröstmjölken, vilka visat negativt. Det har ändå förekommit att barn testat positivt efter förlossningen, och det är ännu oklart när exakt de har smittats. Generellt har ändå få barn blivit sjuka än så länge, rapporterar Svenska barnmorskeförbundet.
Aborträtten hotad
Franka Cadée på internationella barnmorskeförbundet säger att hon är bekymrad över hur kvinnors sexuella och reproduktiva rättigheter drabbas globalt under coronapandemin.
Barnmorskor tar hand om det friska förloppet under graviditeten, förlossningen och efteråt. Men arbetsfältet är mycket vidare än så.
Det är barnmorskans roll att ta hand om ungdomars sexuella och reproduktiva hälsa, vilket innebär allt från preventivmedelsrådgivning, test för könssjukdomar och aborter. På ungdomsmottagningarna ska även de som mår dåligt fångas upp.
– I väst har det diskuterats hur man ska prioritera vem som ska få rätt till intensivvård, men i själva verket har prioriteringen redan skett mycket tidigare (när andra vårdbehov har fått stå åt sidan för att ge plats åt coronapatienter red. anm.), säger hon.
Och fortsätter:
– Enligt en ny vetenskaplig artikel har till exempel tillgången till säker abort minskat med 10 procent under coronakrisen.
Cadée säger att hon är orolig över utvecklingen och de tendenser som går att skönja, där populistiska krafter utnyttjar krisen för att begränsa kvinnors sexuella- och reproduktiva rättigheter.
Särskilt bekymmersamt är läget i Sydamerika. Men även i Polen och Ungern hotas bland annat aborträtten.
Barfotabarnmorskans roll under lupp
Förutom att det saknas barnmorskor i många av världens länder står yrkesprofessionen inför ett annat hinder för sin yrkesutövning, nämligen den pågående medikaliseringen av graviditeter och förlossningar. Det handlar om att graviditeter och förlossningar ”flyttar in på institutioner” och blir andra yrkeskategoriers, främst läkarkårens, ansvar.
– Barnmorskeyrket är ett psykosocialt yrke, som bygger på barnmorskevetenskap. Det fungerar inte särskilt bra i ett patriarkalt system, säger Cadée.
Det bidrar också till att det uppstår en konkurrenssituation med andra yrkesgrupper.
– När barnmorskor utbildas för att ta hand om förlossningarna kan läkarna uppleva det som ett hot, att de förlorar möjligheten att göra kejsarsnitt, vilket oftast är en stor inkomstkälla. Ju fler snitt, desto mer pengar kan du tjäna, säger Malin Bogren.
Detta när det egentligen borde handla om att samarbeta över yrkesgränserna. Barnmorskorna ska ta hand om det friska förloppet under graviditet och förlossning. Om barnmorskan observerar att något avviker från det normala tillkallar hon läkarhjälp.
Det är dock inte bara övermedikalisering av vården som är ett problem, även ojämlikhet och bristande tillgång till sjukvård är också ett bekymmer.
– Vi har å ena sidan en utveckling där rika kvinnor i många låg- och medelinkomstländer i högre grad följs av en läkare under hela graviditeten, vilket leder till att hon eller han ofta ser risker och föreslår kejsarsnitt en specifik dag och klockslag. Å andra sidan har andra kvinnor inte tillgång till mödravård eller assisterad förlossning med utbildad personal över huvud taget, säger Bogren.
I Guatemala, liksom i många andra länder i Syd, finns det många traditionella barnmorskor utan formell utbildning.
Cadée understryker vikten av de traditionella de så kallade barfotabarnmorskornas kulturella kompetens, vilken ofta gör att kvinnorna har väldigt stort förtroende för dem.
– Där de traditionella födelseassistenterna har en stark roll i lokalsamhället ska de ha det under graviditet och förlossningar också, säger Cadée.
Men hon tycker inte man ska kalla dem barnmorskor.
– För att ge kvinnor bra och säker vård i bysamhällen världen över krävs att de traditionella och de professionella barnmorskorna arbetar tillsammans.
Magdalena Morales Montejo, som tillhör mayafolket Popti’, är en av de som fungerar som traditionell barfotabarnmorska, eller ”comadrona” som det kallas i Guatemala, i sin by San Marcos Huista i norra Guatemala.
– De unga kvinnorna kommer till mig när de märker att mensen uteblir och frågar om råd, säger hon.
Sedan fortsätter Morales Montejo att följa kvinnan under graviditeten.
– Ju närmare förlossningsdags det närmar sig desto viktigare är det att känna efter hur babyn positionerar sig för att se om det ens är möjligt för henne att föda hemma, berättar hon.
– Om vi märker att något inte står rätt till så hjälper vi kvinnan att komma till hälsovårdsstationen och om det inte är tillräckligt till sjukhuset, om det inte ligger för långt borta. Under coronakarantänen går det inte några bussar, så transporten kan bli ett problem.
Morales Montejo berättar att det under coronapandemin råder brist på allt, särskilt skyddsutrustning. Men även mat. Majs och bönor, som är basfödan på landsbygden, finns inte längre att köpa, berättar hon över telefon.
Släpp kontrollbehovet
Det är i länder utan tillgång till säker och trygg förlossning som WHO vill främja barnmorskeyrket framför allt genom utbildningsinsatser. Det är ändå en stor utmaning.
– Att rädda liv är starkt drivande inom barnmorskeprofessionen i många låginkomstmiljöer. Där har man sorgligt nog många gånger missat hela poängen med förebyggande hälsovård i form av mödrahälsovård, och främjande av en normal fysiologisk förlossning, säger Malin Bogren.
I Finland går antalet förlossningar stadigt neråt och ligger numera på en historiskt låg nivå. De sjukhus som har färre än 1 000 födslar per år har tvingats lägga ner sina förlossningsavdelningar. Det har gjort att avstånden mellan sjukhusen ökat, vilket i sin tur har gjort att kvinnor tvingats föda hemma eller i ambulansen för att de inte hunnit till sjukhuset i tid.
– I Finland har vi, till skillnad från i Sverige, där det råder brist på barnmorskor, arbetslöshet i vår yrkeskår, säger Bea Judin.
– Så man kan ju hoppas att det börjar födas fler barn som ett resultat av coronakrisen.
Hon upplever också att många kvinnor har ett stort kontrollbehov över förlossningen, som hon hoppas att de skulle släppa.
– Många tycks inte lita på sin kropp. Jag skulle därför önska att vi skulle bli bättre på att ta livet som det kommer och släpper onödiga kontrollbehov.
– Hela världen går inte sönder för att det inte går som man planerat under förlossningen. Det går bara på ett annat sätt och det kan gå bra ändå. Kroppen kan arbetet.
Foto: Christine Sandberg