Det är lätt att glömma att alla oppositionspartier en gång i tiden ställde sig bakom reformen av social- och hälsovårdssektorn – men det var ett radikalt annorlunda lagpaket. Ny Tid träffade riksdagskandidaten och socialombudsmannen Birgitta Gran för ett samtal om vad som gick fel, och vilken typ av reform det är som Finland behöver.
Den här artikeln är egentligen ohyggligt riskabel att skriva just nu, eftersom det stormar kring den så kallade sote-reformen med sådan vindstyrka att allt det som i dag är sanning kan vara som bortblåst då tidningen utkommer. Den stora social- och hälsovårdsreform som varit regeringen Sipiläs flaggskepp sedan 2015 står och väger, och turerna kring den har blivit allt mer eldfängda ju närmare riksdagsvalet vi kommit – se intervjun med professor Jan Sundberg på de föregående uppslagen.
Debatten om reformen kommer inte att mattas av före riksdagsvalet. Uppställningen är på ytan tydlig: det är regeringen mot oppositionen. Men det är inte så enkelt; under det gångna året har allt fler politiker också från regeringspartierna tagit ställning mot reformpaketet. Det var i Samlingspartiets led som de första sprickorna syntes – Helsingforsborgmästaren Jan Vapaavuori har varit en högljudd motståndare, men också andra profiler, som frifräsaren Harry Harkimo, har brutit med partiets linje, och i fallet Harkimo ledde det ju som känt till grundandet av en helt ny politisk rörelse. Efter den uppmärksammade vanvården på det privata äldreboendet i Esperi Cares regi, blev måttet också rågat för flera av De blås riksdagsledamöter, nu då nyttan av att hålla enade led i regeringen inte längre ter sig lika stor.
Det bisarra är att social- och hälsovårdsreformen var en av de mindre kontroversiella politiska planerna på regeringens bord då den så kallade SSS-regeringen ställde sig vid rodret 2015. Detaljerna var inte klara, men på det stora hela hade Jyrki Katainens regnbågsregering arbetat fram en grundmodell för reform som till och med vänsterpartierna kunde ställa sig bakom.
– Jag var till en början positivt inställd till reformen, säger Birgitta Gran, som är socialombudsman i de västnyländska kommunerna, och kandidat i riksdagsvalet för Vänsterförbundet.
– Det var ju helt klart att det behövdes en reform, och jag tyckte att de planer som fanns verkade lovande. Men sen kom Sipiläregeringen med sina privatiseringsbestyr.
En Pyrrhusseger?
Birgitta Gran har insyn i sote-reformen både som långvarig politiker och genom konkret arbete inom socialvården. Jag träffar Gran i hennes hemort Hangö, där turerna under de senaste åren avlöst varandra kring kommunens avskedande av läkaren Outi McDonald, en historia där det privata vårdbolagen Attendo också varit inblandat.
– Jag ska inte gå in närmare på den historien nu, men jag brukar skämta om att vi skapat vårt eget mini-sote här i Hangö innan regeringen hunnit med det. Fördelen med det det som hänt i Hangö är att besluten ännu har gått att åtgärda.
I klartext alltså: eftersom det är kommunen som har den slutgiltiga bestämmanderätten över hälsovården, finns det möjlighet att med politiska beslut åtgärda missförhållanden inom vårdsektorn. Detta skulle i framtiden bli betydligt svårare, om inte omöjligt, om vården – i praktiken – överlämnades till privata vårdbolag.
Men det är alltså med något bitterljuva känslor som Birgitta Gran har följt med det växande motståndet mot reformen också inom regeringspartierna. Reformen kunde nämligen, om regeringen hade hållit sig till dess ursprungliga utformning, ha fört med sig betydande förbättringar speciellt för klienter på mindre orter och i glesbygden, menar Gran. Problemet, säger hon, är att regeringen började driva på ”valfrihet” i stället för den integration som var en av grundtankarna med den ursprungliga planen.
– Det jag såg som väldigt positivt var tanken om större vertikal, men framför allt horisontell integration.
Glöm inte socialvården!
Förenklat innebär vertikal integration att olika instanser på samma ”nivå”, till exempel hälsocentraler, samarbetar och kommunicerar under en gemensam administration. Den horisontella integrationen, som Gran anser speciellt viktig att få till stånd inom socialsektorn, handlar om ett samarbete också inom olika nivåer, som till exempel socialbyrå och special- och expertvård.
En reform som skulle föra in de olika nivåerna under en och samma administration skulle avsevärt underlätta situationen i fall som kräver flera olika typer av specialinsatser, speciellt på små orter där vården inte nödvändigtvis finns tillgänglig inom det geografiska administrationsområdet, till exempel den egna kommunen. Och här, menar Gran, skulle det vara oerhört viktigt att den reform som genomförs omfattar både social- och hälsovård.
– Det finns många sådana fall inom till exempel äldreomsorgen, barnskyddet, eller fall med människor med olika funktionsnedsättningar, där det finns kontaktytor mellan social- och hälsovård.
I offentligheten har vi ofta fått läsa om fall där personer bollats mellan olika instanser som kommit med olika diagnoser och har olika byråkratiska regelverk. Definitionen på ”arbetsoförmåga” kan till exempel variera mellan den instans som utfärdar diagnosen och den som ska stå för utbetalning av stöd och bidrag. Eller så kan en instans anse att en person är berättigad till remiss för specialvård, medan en annan instans inte tolkar ett problem som lika akut. I de värsta fallen leder tolkningsskillnaderna till att en människa plötsligt står mellan flera olika luckor som alla anser att det är någon annans uppgift att sköta hens fall. Ett integrerat system skulle i teorin förhindra den här typen av justitiemord.
– Det som jag alltså var mest kritisk till i början av reformprocessen var att det talades väldigt lite om socialvården, man talade om en ”hälsovårdsreform”. Under det senaste året har jag märkt att man inom Vänsterförbundet, både Li Andersson och Aino-Kaisa Pekonen, konsekvent har talat om ”social- och hälsovårdsreformen”.
Vårdhemsroulette
Här kommer regeringens ”valfrihet” in i bilden. Förenklat kan man säga att regeringens modell för social- och hälsovårdsreformen förutsätter en ”bolagisering” av hälsovården, där en del av tjänsterna ska skötas av privata vårdbolag och en del av det nya statliga jättebolaget ”landskapets affärsverk”, det vill säga i praktiken den offentliga hälsovården.
I denna invecklade modell kommer de privata bolagen att sköta bashälsovård, tandvård och socialrådgivning, och här ska klienten då fritt kunna välja och vraka vilken ”sote-central” hen vill använda, beroende på hur lång kön är, vad vården kostar, var vårdplatsen är belägen och hur bra vården är. Landskapen ska sedan ansvara för specialvård, skolhälsovård, äldrevård och socialvård.
Oppositionen har påpekat att det här omöjliggör den integration som ursprungligen var målet med reformen, och som också Birgitta Gran efterlyser. Li Andersson skriver på sin blogg att integration inte bara är något som skrivs in i en paragraf, utan ett konkret samarbete mellan de anställda inom social- och hälsovården: ”Något sådant kan inte uppstå då såväl patienter som personal seglar mellan olika sote-centraler, underleverantörsfirmor som finansieras med patientsedlar, landskapets affärsverk, landskapets bolag och landskapets underleverantörsfirmor”.
Birgitta Gran påpekar vidare att ”valfrihet” i sig kan låta som något eftersträvansvärt.
– Men hur ska en dement 90-åring klara av att ”välja”, speciellt en som inte har familj eller andra närstående som kan hjälpa till? Och även om de har någon som hjälper till, vad händer sedan? Ska man börja ”hoppa” mellan vårdhem om det uppstår problem?
– Den offentliga sektorn har ett ansvar att visa omsorg för folk som inte har ork eller möjlighet att ta hand om sig själva.
Sjuka människor inte lönsamma
– Det största problemet, som jag ser det, är att utgångspunkten i hela reformen har blivit fel då det bara handlat om ”valfrihet”. Regeringen har gjort en ideologisk kupp genom att få det att framstå som om det här skulle gälla valfrihet för klienter, då det egentligen är fråga om valfrihet för producenterna, fortsätter Gran.
Som jämförelsepunkt tar hon den liknande reform som genomförts i Sverige, där man öppnat upp för en bredare privatisering av vården och ”vinster i välfärden”, också där med valfrihet som förevändning. Erfarenheterna från vårt västra grannland visar på ett tydligt missförhållande, säger hon.
– Visst finns det tjockt av val på områden där folk är friska.
Det är i praktiken sådana områden där det bor folk med hög inkomst. Men enligt Gran visar utredningar att på områden där det finns höga koncentrationer av låginkomsttagare, som ofta också har fler och allvarligare hälso- och sociala problem, lyser valmöjligheterna med sin frånvaro. Vårdbolagen behandlar gärna patienter med halsfluss och stukade tummar, som de kan ta saftigt betalt för utan att själva vårdproduktionen kostar särskilt mycket. Kroniska och svåra sjukdomar eller personer med multipeldiagnoser, som skulle kräva dyr och tidskrävande vård, är de privata bolagen inte speciellt intresserade av.
– Enligt regeringen kommer valfriheten att innebära att alla får ta del av den privata vården, som kommer att bli både effektivare och bättre.
Men, menar Gran, i slutändan är det ändå den offentliga sektorn som kommer att få ta hand om dem som behöver mycket eller specialiserad vård, medan den samtidigt ska finansiera de privata vårdbolagen. Det är helt enkelt ingen lönsam affär för de privata bolagen att förbättra hälsan för folk i utsatta områden, och det bäddar inte för regional jämlikhet eller integration.
– De som har pengar och kapacitet kommer säkert att klara sig bra.
Vanvården inbyggd i systemet
Vanvården som uppdagats vid ett av vårdhemmen som drivs av det privata bolaget Esperi Care väckte en bred diskussion i offentligheten i början av året. Inte minst frågades det vad social- och hälsovårdsreformen kommer att ha för följder för äldrevården i Finland.
– Jag hade självt tänkt lyfta fram äldrevården till diskussion under valkampanjen. Jag har utifrån sett vilka problem som funnits i privata vårdhem, och samtidigt sett att det är många som är rädda för att lyfta fram dem. Det gäller både klienternas anhöriga, och de anställda, som är rädda för repressalier om de går ut med kritik i offentligheten. Nu, med Esperi Care, är det som om missnöjet till sist skulle ha ”båsat över”. Det är bra.
Grundproblematiken kring fallet med Esperi Care är densamma som med hela projektet att i allt högre grad överlämna social- och hälsovården i privata aktörers händer, uppger Gran. Det är den inbyggda konflikten i att kommersiella aktörer som eftersträvar vinst får sköta en verksamhet som i slutändan finansieras av den offentliga sektorn, och vars kvalitet ska garanteras av den offentliga sektorn. I klartext:
– Firmorna ska göra business på skattebetalarna pengar.
För firmornas del är det ett problem att de inte i särdeles hög grad kan påverka intäkterna, speciellt då det gäller tjänster som till exempel äldrevård.
– Det de kan göra är att dra ner på utgifterna. De största utgifterna är personalkostnader. Och eftersom det ingår i konceptet för kommersiella aktörer att de ska göra så stor vinst som möjligt, så ingår det också i konceptet att personalen ska minimeras så långt som möjligt. Visst är det bra om det lagstadgas om personaldimensioneringen, men hur man än gör så kommer den konflikten alltid att finnas inbyggd i systemet, säger Gran.
Privata monopol
Också Li Andersson konstaterar på sin blogg att den så kallade valfrihet som regeringen utlovar är en chimär. Hon skriver att regeringen till och med själv i sitt lagförslag medger att den privata hälsovården i dag är övervägande koncentrerad till fyra stora bolag.
”När sote-marknaden öppnas är det väldigt sannolikt att marknaden koncentreras till ett fåtal starka privata koncerner. Då uppstår ett system som bygger på privata monopol, ingalunda någon konkurrens. Sannolikheten för det här förstärks av att de privata sote-centralerna enligt lagen åläggs att erbjuda ett relativt brett spektrum av hälsovårdstjänster, samt att den privata sote-businessen skulle styras av juridiska krav på företagens ekonomiska bärkraft. Därför kan man anta att de redan starka hälsovårdsbolagen skulle få ett mycket starkt fotfäste då marknaden öppnas och i värsta fall etablera regionalt dominerande marknadspositioner”, skriver hon.
Andersson noterar också mycket av socialvården i dag sköts av små aktörer som säljer sina tjänster direkt till kommunerna, och som högst sannolikt skulle duka under i en situation då de skulle tvingas konkurrera om sina kunder på marknaden.
Då den här tidningen utkommer torde det redan stå klart huruvida regeringen kommer att hinna driva igenom social- och hälsovårdsreformen – eller ens någon del av den – innan riksdagen sätter lapp på luckan inför valet. Det verkar ändå högst osannolikt att något genomgripande nytt lagpaket skulle hinna huggas i sten, så på ett eller annat sätt kommer nästa regering och riksdag att få ta över sote-soppan. Ännu finns det enligt Birgitta Gran möjlighet att rädda social- och hälsovården i Finland.
– Vi måste fundera på vad verklig valfrihet betyder. Man ska ha möjlighet att påverka sin egen vård och omsorg, på riktigt. Vi har en helt bra lagstiftning, och nog är det via lagstiftningen vi ska gå vidare. Men det som är viktigt är hur vi ser på saker som behov och praktik, och vilken service människor behöver mest. Inget av det blir bättre av det här lagpaketet.
Gran berättar att hon nyligen deltog i diskussion om vårdens framtid, och en av deltagarna framhöll att konkurrensen skulle sålla fram den allra bästa vården. Detta då i kölvattnet av fallet Esperi Care.
– Nå huhhuh, tänkte jag. Nog får man vara mer än lovligt dum om man verkligen tror det. N
Foto Janne Wass
