Sote-reformens svajiga framtid

av Felix Fortelius

Social- och hälsovårdsreformen hackar och kränger under de sista veckorna före riksdagsvalet. Regeringspartierna ber om tilläggstid och tar till allt mer kuppartade försök för att knuffa reformen i mål, men enligt professor Jan Sundberg är det högst osannolikt att de skulle lyckas. Men hur ser då framtiden ut för reformen och Finlands social- och hälsovård i stort?

Notera: Efter att denna artikel skrevs, föll regeringens förslag till Sote-reform och statsminister Juha Sipilä avgick.

De senaste vändningarna i dragkampen för social- och hälsovårdsreformen tyder på att regeringen, trots sina bästa försök, inte kommer att få sin vilja igenom innan valet.

Den 27 februari ställde regeringspartierna till med kaos i riksdagens social- och hälsovårdsutskott då de klubbade genom beslutet att inte höra fler sakkunniga i frågan. Men redan följande måndag var det annat ljud i skällan, och social- och hälsovårdsutskottet gick med på att dra tillbaka det kontroversiella beslutet. Samma utskott har bett om tilläggstid och riksdagens talman Paula -Risikko (Saml) sade även hon att valpausen måste förkortas för att riksdagen ska hinna rösta om lagarna.

Mycket kring reformen är fortfarande uppe i luften. Många frågar huruvida förslagen kring valfrihetslagarna är förenliga med EU-bestämmelserna kring konkurrens, men i måndags kom det besked om att EU-kommissionen inte alls vill ha en notifikation om saken, vilket var ett av grundlagsutskottets krav. Detta besked betyder emellertid inte nödvändigtvis att reformen inte står i konflikt med konkurrenslagstiftningen.

– Det har varit aningen turbulent på sistone, säger Jan Sundberg, professor i statsvetenskap vid Helsingfors universitet.

Sundberg understryker att det inte med säkerhet går att förutspå vad som kommer att ske. Han ställer sig ändå skeptisk till att reformen, som den för närvarande ser ut, skulle duga för riksdagen.

– Det är ytterst osannolikt att det massiva paketet i sin nuvarande form skulle godkännas, säger han.

”Massivt” är rätt ord: närmare 3 000 sidor text borde behandlas i utskotten.

Sundberg utesluter emellertid inte att vissa delar av det nuvarande förslaget kunde gå genom.

– Det gäller att se om det går att plocka ut vissa delar ur helheten, säger han.

SDP ligger på lur

En bidragande orsak till den hårda takten på sistone är att riksdagsvalet närmar sig. Om valresultatet stämmer överens med partimätningen blir Socialdemokraterna det största partiet med omkring fem procentenheters försprång, vilket skulle sätta käppar i hjulen för Samlingspartiets planer om valfrihet i vården.

SDP har ofta fått föra oppositionens talan mot reformen. Detta syntes speciellt i incidenten den 27 februari. Social- och hälsovårdsutskottets viceordförande Hanna-kaisa Heikkinen (C) klubbade trots högljudda protester igenom beslutet att inte höra fler sakkunniga medan Krista Kiuru (SDP) hade lämnat mötet i tolv minuter. Många kallade draget för en ”kupp”.

– Det är Socialdemokraterna som ligger på lur. I Finland är det kutym att det parti som får flest mandat förhandlar fram en regering, och som det nu ser ut är det partiet SDP. Dessutom vet vi också att Centern inte är förtjusta i privatiseringen av vården, säger Sundberg.

För reformen ser det onekligen mörkt ut vad gäller en majoritet i riksdagen. Bland regeringspartierna har även ett par ledamöter från Blå framtid uttryckt missnöje med valfrihetslagen.

Det återstår att se om sagan är all för Blå framtid. Partimätningarna bådar inte gott för utbrytarna. Ett eller två mandat kan de nog få, tippar Sundberg.

Timo Soini (Blå) hade nog haft hyfsade förutsättningar att bli vald, men den 5 mars meddelade han att han inte ställer upp i riksdagsvalet. Vad gäller de övriga blåa, Sampo- Terho med flera, lever de osäkert.

– Tröskeln för att bli invald är å andra sidan som lägst i Nyland där han ställer upp, påpekar Sundberg.

Privatisering ett hårt slag för mindre kommuner

Grundlagsenligheten har varit en central fråga i förhandlingarna, och efter beskedet om att EU inte vill ha någon notifikation om saken, ens i form av rättssäkerhetsanmälan – ytterligare ett inte helt okontroversiellt drag – är det mycket som fortfarande är öppet kring reformen.

– Det finns till exempel inget som riktigt motsvarar vår socialvård i andra länder, säger Sundberg.

Ambassadör Marja Rislakki vid Finlands ständiga representation i Bryssel uppgav i en intervju för Svenska Yle den 5 mars att det enligt EU:s konkurrenskommissionärs kabinettchef vore ”svårt att få juridisk klarhet i en så mångfacetterad fråga” som vårdreformens förenlighet med konkurrenslagstiftningen.

Frågan återstår om social- och hälsovården efter reformen räknas som ekonomisk verksamhet eller inte. I varje fall anser många sakkunniga att privatisering är ett ytterst problematiskt ämne.

– Det finns ju fördelar med privatvård också. Vi har några mindre aktörer, icke-vinstdrivande stiftelser, som fyller en funktion det offentliga inte klarar av, ute i skärgården till exempel. Men de multinationella bolag Samlingspartiet förespråkar ställer ju till det där också. De knappar in på personalresurserna. Centern har ju i regel också försvarat små, lokala aktörer ute på landsbygden, säger Sundberg.

Sådana små stiftelser finansieras ofta genom kommunerna eller med vinster från tips- och spelbolag. Åland har i sin tur ett eget system.

– Utöver detta lånar de stora privatbolagen internt stora summor pengar och betalar knappt någon skatt. Valfriheten gäller närmast klienter i städerna. Vinstdrivande bolag söker vinst, och små kommuner ute i periferin är knappast särskilt lukrativa, tillägger han.

En fråga om demokrati

Sundberg anser att det som inte diskuterats tillräckligt när det kommer till reformen är demokratifrågan.

– Redan nu har politiker delegerat en stor del av beslutsfattandet till tjänstemännen, och när tjänstemännen i sin tur delegerar arbetet till privata företag blir det en lång kedja. Om något går på tok är det klienten som är i blåsväder, säger Sundberg.

– Det offentliga är långt ifrån perfekt, men om någon missköter sig står de politiskt till svars inför medborgarna. Men om till exempel Attendo eller något annat stort bolag missköter sina uppgifter är det mycket svårare att ställa dem till svars.

Han lyfter fram ett exempel i Sverige där ett privatbolag som hade hand om skolundervisning gick i konkurs. I sådana fall måste landskapet ställa upp. Den förminskade kontrollen kan verkligen ställa till det om något går fel, menar han.

– De privata bolagen har ingen budget eller ansvar på det sätt som statligt ägda bolag har.

Sundberg ser många sätt som det här kunde leda till missnöje, vilket i sin tur lätt blir en grogrund för populism.

– Vi måste vara försiktiga i de här frågorna, särskilt med tanke på utvecklingen som skett runtom i världen. Det är inte en fråga om vänster eller höger utan helt enkelt om vilken typ av demokrati vi har i vårt land, säger han.

Ett fungerande system?

Modellen som nu behandlas skulle enligt Sundberg innebära en klar försämring för många kommuner. Men det systemet vi har nu är inte heller hållbart.

– Det finns ju klart kommuner som mår dåligt och har resursbrist, och dem kunde vissa landskapsmodeller hjälpa. I kommuner där skattesatsen är hög kanske landskapen rentav ses som en räddning. Men valfriheten gäller som sagt inte dem: privatbolagen kommer inte att tillföra dem någon business. Vissa utsatta kommuner kommer inte att klara sig, säger han.

Om varken det nuvarande systemet eller reformen verkar vara hållbara modeller, hur ser då ett fungerande system ut?

År 2010, i ett nu oändligt avlägset förflutet, kördes länsförvaltningen ner. Det anser Sundberg att var ett stort misstag.

– Det var det dummaste man kunde ha gjort. Vi hade ett fungerande system innan närings-, trafik-, och miljöcentralerna. Det är klart att länen kunde ha utvecklats och gjorts mer demokratiska, men så gjorde vi inte: de delades upp och lades sedan ner, och det har varit ett enda hopande och roende sedan dess.

En av orsakerna bakom själva reformen är att Finlands befolkning åldras. Prognoserna för de kommande 20–30 åren ser inte särskilt ljusa ut, och en lösning måste hittas.

– Det var meningen att landskapsmodellen på sikt skulle spara tre miljarder, men den siffran är det få som tror på. Var skulle sådana inbesparingar komma ifrån? Undrar Sundberg.

– Det stora problemet är att Finland är glest befolkat och att nativiteten är låg. Här dör fler än det föds. Nu har vi dessutom vissa aktörer vid makten som motsätter sig all invandring, vilket inte är bra för arbetskraften.

De nuvarande regeringspartierna har gjort stora ansträngningar för att driva genom reformen, trots att de inte verkar helt överens om varandras visioner.

– Regeringens linje har varit ett enda triangeldrama: Centern vill ha sina landskap och håller därför tyst när Samlingspartiet vill ha sin valfrihet, medan Blå framtids hjärtesak är att täppa igen gränserna, och ingen säger något om de andra för att de ska få sin egen sak genom, säger Sundberg.

Det är fortfarande mycket oklart kring reformen. Det är osannolikt att Samlingspartiet får sin valfrihet, men ministerierna har föreslagit en tidpunkt för landskapsvalet: oktober, i år. Arbetet i utskotten rasar fortfarande fram, och exakt vad som kommer att hända vad gäller grundlagsenligheten och EU-lagstiftningen är fortfarande öppet. Under den närmaste tiden kommer mycket att hända, och beroende på plenum och på valresultatet kommer vi antagligen att få aningen mer klarhet i reformens framtid inom kort. N

Lämna en kommentar

Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.