Alla de organisationsförändringar jag varit med om under det senaste decenniet verkar vara steg åt fel håll, skriver Tove Hertzberg.
Jag har tyckt om att jobba som psykiater. Ibland ifrågasätter jag just detta: hur sunt är det att välja att dagligen möta en uppsjö av olika sätt att psykiskt må dåligt på, hur påverkar det ens livssyn eller liv? Vad säger det om min egen personlighet? Kanske man kunde ha det roligare? I mörka stunder kan jag komma på en hel del suspekta motiv till mitt yrkesval, som säkert är sanna men ändå finns de noblare också kvar. Att våga möta det som kanske är det mest skrämmande av allt; vansinne, panik, tungsinne, självdestruktivitet, och på något vis lindra ett sådant lidande. Ens ett uns.
Ofta känns det som att det är väldigt lite jag kan göra. Jag tror att jag kunnat erbjuda avgörande hjälp åt ungefär 5–10 av de hundratals patienter jag skött. Men det finns många fler jag kunnat styra rätt i behandlingsdjungeln, se dem tillfriskna, och många andra jag säkert hjälpt lite på väg. Konstigt nog så motiverar redan det en att fortsätta, trots all den otillräcklighet man upplever.
Det är fascinerande att få höra alla dessa otroliga mänskliga tillblivelsehistorier – och nedbrytelsehistorier. Ofta fylls man med en stor ödmjukhet inför alla dessa överlevare. Samtidigt påminns man om att de patienter man som läkare i öppenvården träffar ju på något sätt också är väldigt friska – samtidigt som de är sjuka – de har själva kommit för att få hjälp, de har hopp om att det finns hjälp att få, de tror att det finns människor som vill dem väl. Det gör de, för att de på något sätt har upplevt det tidigare, ”the memory of a helping face”. Att hjälpa dem som inte tror att de kan bli hjälpta är svårare. Men inte omöjligt.
Brist på perspektiv
Psykiatri är i vardagen en ahistorisk verksamhet. Jag förundras över detta ofta, hur lite man ser till kontexten av det vi gör, vad bakgrunden till en praxis är. Det finns säkert många orsaker till detta. Läkare utbildas ju i en naturvetenskaplig tradition, där det historiska perspektivet inte är speciellt närvarande. En annan orsak är säkert också att den psykiatriska historien inte är speciellt rolig att minnas. Den är ju en slags historia av övergrepp. Jag brukar tänka att förfärliga fenomen ger upphov till förfärliga gensvar. Martti Siirala, som var en av dem som införde psykoanalysen i Finland, brukade säga att 80 procent av begreppen inom psykiatri fanns till som ett försvar mot just det de försökte beskriva. Därför behöver vi också minnas historien, för lockelsen till hejdlöst maktutövande finns alltid på lut.
Psykiatrin idag är mån om att vara vetenskaplig, men det tar sig ofta sorglustiga uttryck. Man är mån om att ta avstånd från de ännu på 60–70-talet förhärskande psykoanalytiska förklaringsmodellerna, som anses totalt ovetenskapliga. Men också detta avståndstagande görs väldigt okritiskt. Man skrattar åt etiologiska hypoteser som man hittar i äldre sjukjournaler, utan att för en stund stanna upp och fundera över att någon kommer att skratta åt dagens förklaringsmodeller om 30 år.
Fastän man nog i artiklar och festtal minns att de flesta störningar uppkommer som en växelverkan mellan natur och miljö – inom psykiatrin tolkas detta som gener och omgivning – är det i praktiken som om man inte riktigt klarar av att hålla båda i minnet. T.ex. bipolär störning där man kommit långt med den genetiska biten, uppfattas ofta som en klart ”biologisk” störning. Mediciner anses utgöra kärnan i behandlingen. Terapin är ofta i praktiken ”psykoedukation” (ett annat ord för hjärntvätt) och man kan t.ex. inte få sedvanlig psykoterapi beviljad av Folkpensionsanstalten (FPA). Ändå är det kliniskt uppenbart att de allra flesta som insjuknar på detta sätt har verkligt traumatiserade eller berövade barndomar bakom sig. Skulle de inte ha insjuknat i bipolaritet hade de minsann behövt terapeutisk hjälp, men nu behöver de det inte, utan ordineras istället piller och psykoedukation.
Knäppa beslut
Detta handlar om ”evidence-based” psykiatri, som är mantrat idag. Ganska få överläkare verkar hinna tänka igenom den välgrundade kritik som riktats mot de begränsningar som är förknippade med metoden, utan är fullt upptagna att implicera de rekommendationer som gjorts på basis av den selektiva sanning denna ”evidence” erbjuder.
Det som kan göra en arg är att de som fattar besluten befinner sig så långt ifrån dem som skall vårdas och de som vårdar dem. De nuvarande organisationsgränserna (primärhälsovård, specialsjukvård, barn-, ungdoms-, och vuxenpsykiatri, rusmedelsvård etc.) möjliggör att man alltid kan påstå att ”detta inte hör till oss” ( = vimmatuinen ei-hoitaminen). Ju större resursbrist, desto mera av detta.
En ohållbar situation är också om den deprimerade patienten av FPA får avslag på sitt rehabiliteringsstöd med motiveringen att ”depression är en behandlingsbar sjukdom” samtidigt som behandlingen i specialsjukvården upphör för att ”depression ofta är en kronisk sjukdom, och remission därför inte kan vara målet för behandlingen”.
Upprörande är också att vi har låtit socialskyddet falla till den nivå vi har idag. Många av mina patienter har 100–200 euro att leva på i månaden (utkomststödet beaktar inte deras skulder). Det förväntas att man ska klara detta även om man lider av psykos, djup depression eller grav personlighetsstörning. Som en av mina patienter sa, en medelålders man som efter en skilsmässa är bostadslös och djupt deprimerad: ”Det är ju tur att depressionen tagit bort aptiten, eftersom jag ändå inte skulle ha råd med mat.”
Alla de organisationsförändringar jag varit med om under det senaste decenniet verkar vara steg åt fel håll. Det knäppaste exemplet är ändå det senaste: omvandlingen av psykiatrin i Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt (HNS). Förändringen innebar i detta fall bl.a. att största delen av patienterna skulle skrivas ut till primärhälsovården (vilken psykiatrisk primärhälsovård???), samtidigt som bl.a. specialsjukvårdens organisation gjordes om. En ny hierarki av chefer tillkom (ingen tidigare nivå försvann). I egenskap av psykiater som sköter det kliniska arbetet skulle jag ha haft en hierarki av sex chefer ovanför mig. Vilken inbesparning! Fråga: Hur många psykiatrer behövs det för att sköta en depressionspatient? Svar: 7. En av dem träffar patienten och de 6 andra gör upp skriftliga direktiv för vad den behandlande läkaren bör tänka på och hur länge behandlingen bör fortgå, d.v.s. en processbeskrivning, gärna i form av diagram.
Poliklinikerna i Esbo och Vanda slogs ihop till två jättepolikliniker på båda orterna. Samtidigt var det viktigt att höja psykiatrins status genom att se till att de nya poliklinikerna inte – som de gamla dito – låg på slumområden utan istället i företagscenter nära köpcentrum. Tänk vad attraktivt det måste bli för patienterna. Konstigt nog har en större andel patienter uteblivit efter denna ”uppgradering”.
En akut arbetsgrupp uppstod som snabbt skall kunna bedöma och konsultera primärhälsovården – alltså ännu en mellaninstans innan någon stackare kan få verklig vård. Nya pilotprojekt planeras där flera behandlingskoordinatorer behövs – det verkar finnas en uppsjö av människor vars uppgift är att bedöma och rekommendera vilken vård som behövs, men ingen som gör själva jobbet … Kontinuitet i relationen mellan patient och behandlare står lågt i kurs.
Att lämna de svagaste
Det kanske sorgligaste exemplet på vad denna strömlinjeformning av öppenvårdsapparaten förde med sig i Esbo, var beslutet att lägga ned en arbetsgrupp som vuxit till sig ”nerifrån”, som verkade i Alberga och som behandlade psykiskt sjuka mammor och bebisar tillsammans. Arbetsgruppen hette ”Leppävaku”, och bestod ursprungligen av en psykolog och socialarbetare med utbildning i behandling av tidig interaktion som tillsammans med rådgivningspsykologerna från närområdet ledde grupper för ångestfyllda, deprimerade och instabila mammor med sina bebisar.
Verksamheten hade vuxit fram som en organisk helhet utifrån de behov de kliniska arbetarna upplevt, som ett led i att förhindra psykisk ohälsa att ohejdat överföras till nästa generation. Verksamheten överskred organisationsgränser (primärhälsovård, specialsjukvård) och var inte läkarfokuserad. Jag var psykiater för dessa patienter av egen fri vilja, inte för att jag hade blivit förordnad till det. Det är svårt att låta bli att göra en koppling till Ekenäs BB:s öde: en verksamhet som fått utvecklas till excellens för att metoderna utarbetats i samråd mellan patienterna och dem som gör själva jobbet – på verkstadsgolvet. De flesta som är verksamma inom vården vill på riktigt göra ett gott jobb, de behöver inte en oändlig ström av direktiv uppifrån. Det sorglustiga med organisationsförändringarna inom sjukvården är ju att när näringslivet redan visat oss att ohämmat vinstbegär och ”management by perkele” är fel väg för näringslivet, ja då kan dessa övervintrade modeller förflyttas till sjukvården istället.
En psykolog jag talade med i korridoren härom veckan, hänvisade kort till hur de som en gång övergivits, överges igen i vården, och också de som kommer dem närmast i vården, överges och lämnas ensamma. Kanske är de fenomen jag sett i denna senaste förnuftsvidriga omorganisering djupt mänskliga, oundvikliga, att motarbeta på nytt och nytt – att inte lyssna på de röster som inte hörs, att lämna de svagaste.
Tove Hertzberg
